三叉神经病（trigeminal neuropathy，TNO）是一组表现为三叉神经支配区域内麻木或其他感觉障碍为特征的疾病，部分患者还可以表现为神经支配区域内持久的疼痛和（或）咀嚼肌运动障碍，可以为特发性，也可以继发于某些疾病。
三叉神经病的发病率目前尚无统计，疾病的负担与危害主要来自其原发病，例如肿瘤、创伤、自身免疫相关疾病等。
三叉神经病是由于三叉神经的直接或间接损伤所致。具体的发病机制取决于病因，如创伤可以直接损伤三叉神经，肿瘤可以直接压迫或侵袭三叉神经，
三叉神经病的诊断需要临床病史与辅助检查相结合。
对于继发性三叉神经病患者，首先应积极治疗原发病，可同时对症治疗；对于特发性三叉神经病，应根据其具体的临床症状采取对症治疗。
定义1
三叉神经病（trigeminal neuropathy，TNO）是一组以三叉神经支配区域内麻木或其他感觉障碍为特征的疾病，部分患者还可以表现为三叉神经支配区域内持久的疼痛和（或）咀嚼肌运动障碍，可以为特发性，也可以继发于某些疾病[1]。
TNO患者疼痛可为早期表现，但持续时间较长，随着潜在疾病进展和神经元的破坏，麻木、无力症状更为突出。而
三叉神经病的发病率目前尚无统计，疾病的负担与危害主要来自其原发病，例如肿瘤、创伤、自身免疫相关疾病等。
创伤是三叉神经病的常见病因，如侵袭性的牙科治疗、面部损伤、颅脑损伤及其他颈面部创伤性操作等，均可以导致三叉神经受损[2]。
1. 颅内或颅外肿瘤压迫
如三叉神经瘤、桥小脑角肿瘤、
2. 颅底肿瘤
如
3. 转移瘤
4. 侵袭面部的肿瘤
如鳞状细胞癌、角化棘皮瘤等，可以侵犯表皮神经，出现三叉神经周围支受累。
自身免疫性疾病如
感染如麻风病、病毒（
某些药物（如三氯乙烯、二脒替、化疗药物等）和糖尿病可以损害周围神经，累及三叉神经可以出现三叉神经病表现。
脑干缺血或出血可累及三叉神经，除三叉神经病表现外，还会有肢体瘫痪、其他颅神经受累等脑血管病表现；血管畸形也可累及三叉神经，最常见的是血管神经压迫，它更多的是表现为
先天性三叉神经发育异常、先天性颅底发育异常等。Mobius综合征是一种多颅神经受累的先天性脑发育畸形，除面神经、外展神经受累外，也可合并三叉神经感觉缺陷[5]。先天性发育异常引起的
特发性三叉神经病包括原发性灼口综合征、特发性三叉神经感觉性神经病（idiopathic trigeminal sensory neuropathy，ITSN）等。
原发性灼口综合征是一种慢性神经性口内疼痛，常见于老年女性，原因不明，其发病机制可能与三叉神经周围或中枢病变相关[6]。
1959年 Spillane和 Wells[7]描述了16例病因不明的以单侧面部感觉障碍为特征的三叉神经病，首先使用了三叉神经感觉性神经病这一名称。其特征性表现为三叉神经一个或多个分支区域内的孤立性面部麻木或感觉异常，有时可伴有相应区域疼痛、痛温觉障碍、味觉缺失。
该病较为罕见，除特发性外，也可以继发于某些疾病。
三叉神经病是由于三叉神经的直接或间接损伤所致。具体的发病机制取决于病因，如创伤可以直接损伤三叉神经，肿瘤可以直接压迫或侵袭三叉神经，
三叉神经（trigeminal nerve, V）属于混合性脑神经，其主要成分是一般躯体感觉纤维，司面部、口腔、鼻腔及头顶部感觉；次要成分为特殊内脏运动纤维，支配咀嚼肌[8,9]。
三叉神经的感觉纤维根据分部范围可分为眼支、上颌支和下颌支。眼支主要传导上1/3面部的一般感觉，包括头顶部、前额、鼻背、上睑的皮肤及鼻腔上部、角膜、结膜等处的黏膜，经眶上裂入颅，同时三叉神经的眼支是角膜反射的传入纤维，与面神经共同完成角膜反射，因此当三叉神经眼支受损时，可出现角膜反射消失；上颌支主要传导眼和口裂间的皮肤、上唇、上颚、软腭和硬腭、上牙及齿龈、鼻腔和鼻咽等处的感觉，经圆孔入颅；下颌支主要支配耳颞区和口裂以下的皮肤、下牙及齿龈、舌前2/3黏膜、外耳道前壁、鼓膜外侧的感觉，经卵圆孔入颅。入颅后主要支配咀嚼肌的深感觉纤维止于中脑核，触觉纤维止于脑桥部即三叉神经主核，而痛温觉纤维止于三叉神经脊束核。三叉神经脊束核上起自脑桥，下经延髓至第二颈髓，上部主要接受来自口周和面部中央区的纤维，下部主要接受来自面部外周区和耳周的纤维，有助于临床的定位诊断。
三叉神经运动核位于脑桥中部，发出运动神经纤维经卵圆孔出颅，与感觉神经下颌支并行，支配咀嚼肌，包括咬肌、颞肌、内侧和外侧翼状肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹。主要控制咀嚼和张口运动。一侧神经麻痹时，张口下颌偏向患侧。
三叉神经路径上的任何损害均可能引起TNO，除
三叉神经病的诊断需要临床病史与辅助检查相结合。首先应具备三叉神经受损的临床表现或阳性体征，然后根据有无外伤或肿瘤病史选择合适的辅助检查，包括影像学检查及实验室检查，对于仅有临床表现的患者，需要长期监测有肿瘤及免疫疾病的发生。神经电生理检查可以评估有无三叉神经功能受损，协助诊断。
图1 三叉神经病诊断流程[10]
除了询问患者的年龄、性别等基本情况外，还需要关注既往有无外伤、手术、肿瘤、中枢神经系统感染等疾病，家族中有无类似症状者，有无特殊用药史。
（1）重点针对三叉神经功能障碍问诊，如感觉障碍的性质（如麻木、疼痛、感觉减退等）、分布、时间规律、诱发缓解因素、伴随症状、治疗及疗效等；同时还应关注患者有无咀嚼无力、味觉异常。
（2）由于TNO可以是某些疾病的一种表现，还应当针对性的进行问诊。例如：是否有多颅神经受损，听神经瘤患者多有听力受损、
1. 局部皮肤检查
应着重检查患者面部、口腔、咽喉、颈部、耳及耳道、角膜，寻找有无疱疹、皮肤和（或）黏膜的溃疡等。舌咬伤、龋齿、鼻翼糜烂和皮肤黏膜溃疡可能是三叉神经感觉神经病的意外损伤和长期后遗症。
2. 面部检查
面部检查主要为感觉和运动检查，感觉检查主要关注有无感觉异常及其类型，具体检查方法详见
3. 三叉神经反射测试
一些三叉神经反射测试有助于定位诊断。角膜反射减弱或消失提示三叉神经眼支受累。下颌反射，也称为咬肌反射，测试方式为患者轻微张口，一侧指腹垫于下颌中部，叩诊锤敲击指腹，正常下颌无反应或轻微反应，反射亢进表现为咬肌明显收缩拉动下颌骨闭合，提示三叉神经运动核的上运动神经元受累，病变可能位于枕骨大孔上方。
4. 全面系统的神经科查体
由于TNO多继发于其他疾病，因此全面系统的神经科查体十分重要，有助于我们及早发现原发病。
对于怀疑三叉神经病的患者，首选头颅CT或MRI检查。
头颅CT简单易行，可以发现颅内外占位性病变，可以观察颅底骨质情况，但清晰度低于MRI，无法显示神经与血管，适用于无MRI仪器或不能进行MRI检查的患者。
MRI检查对于明确病因十分重要，基本的MRI序列对颅内占位性病变及
对于怀疑牙源性损伤引起三叉神经病的患者，可行口腔X线检查，明确病因。
应根据个人情况进行，一般包括全血计数、生化常规、血沉、
神经电生理检查可用于TNO患者的神经功能评估、鉴别诊断。
常用的技术有：疼痛相关诱发电位 （pain-related evoked potentials，PREP）、 电 流 感 觉 阈 值 （current perception threshold，CPT）、定量感觉检查 （quantitative sensory testing，QST）、瞬目反射 （blink reflex，BR） 、咬肌抑制反射 （masseter inhibitory reflex，MIR）、下颌反射、复合性动作电位、脑干三叉诱发电位 （brainstem trigeminal evoked potential，BTEP） 、脑干
神经电生理检测也可能有助于病变定位，例如眨眼反射的异常成分（R1或R2）可能有助于区分周围性病变和中心性病变，或帮助定位脑干内的病变[11]。
三叉神经病是一组疾病，目前国内外尚无统一的诊断标准。根据三叉神经病的定义，通过临床症状、体征及辅助检查，寻找存在三叉神经感觉或运动障碍的证据，可诊断三叉神经病[1,10]。
痛性三叉神经病包括
表1 痛性三叉神经病诊断标准[4]
1. 疼痛
慢性的
2. 麻木
麻木是三叉神经病较为难处理的并发症，尤其是口内麻木，可以影响进食、唾液分泌等，其机制可能与舌与颊黏膜失神经损伤有关。口内麻木意味着较严重的神经损伤，尚无明确有效的治疗方法。
3. 神经营养性角膜炎（neurotrophic keratopathy）
神经营养性角膜炎是一种退行性角膜病变，较少见，可由许多原因，如反复角膜手术、创伤、疱疹性角膜炎等引起，严重者可能出现角膜溃疡和穿孔[12]。因此在临床上提醒医生早期识别可以累及角膜的三叉神经病变，及时保护角膜治疗，防止角膜损伤进一步恶化，促进愈合[13]。
4. 三叉神经营养综合征（Trigeminal trophic syndrome，TTS）
TTS较罕见，可由三叉神经损伤后患者强迫性的自我面部操作引起。典型的临床表现包括痉挛、面部感觉异常、持续或反复面部溃疡。皮肤损害常为单侧，呈新月形，鼻翼受累多见，也可发生在鼻子以外的部位，如前额、腭部、耳朵[14]。应当与面部皮肤肿瘤、感染性疾病和自身免疫性疾病鉴别。
5. 其他并发症
包括筛查有无龋齿、皮肤黏膜损伤、味觉受损和咀嚼无力引起的营养障碍。
TNO的鉴别诊断应当依据其临床表现进行。
1. 疼痛
应当与各种类型的
2. 咀嚼无力
表现为咀嚼无力的TNO，应当与
易误诊人群
详见《
本病被误诊为其他疾病
详见《
其他疾病被误诊为本病
详见《
避免误诊的要点
三叉神经病的诊断并不困难，需要注意的是，它往往不作为单独的疾病出现，更重要的是寻找原发病。面部或口内的麻木症状，提示三叉神经感觉神经元被破坏，是三叉神经病变的标志，它的出现可能代表了恶性肿瘤或自身免疫性疾病的早期症状。因此，临床上对TNO的患者应提高警惕，结合实验室检查、神经电生理检查及影像学检查，尽可能的明确病因，避免漏诊。
对于继发性三叉神经病，首先应积极治疗原发病，可同时对症治疗[1]；对于特发性三叉神经病，应根据其具体的临床症状给予对症治疗；同时，对于三叉神经病的并发症也应当采取相应治疗措施。
图2 三叉神经病的治疗方案[1]
继发性三叉神经病的治疗主要针对病因治疗（表2）。
表2 继发性三叉神经病的病因治疗
尽早抗病毒治疗可以减轻疼痛、缩短病程，可选择的药物有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等；阿片类药物（如曲马多、吗啡）、钙离子通道阻滞剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、钠离子通道阻滞剂（如卡马西平、奥卡西平）、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如度洛西汀、文拉法辛）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）等药物可以用于缓解神经痛，其中阿米替林（50~150mg/d）和加巴喷丁（1200~3600mg/d）推荐用于
2018年中国肉毒毒素治疗应用专家共识推荐A型肉毒毒素注射治疗用于
一项回顾性分析显示静脉注射免疫球蛋白有助于缓解
傅志俭等[20]提出，疼痛科治疗疱疹后
原因不明的TNO，如原发性灼口综合症、不明原因的三叉神经感觉性神经病等，应根据具体的临床症状采取对症治疗，如营养神经、改善循环、止痛、调节情绪等治疗，疗效尚不确切。
TTS的治疗保守治疗措施包括心理干预、预防性机械干预（如佩戴手套）、适当的伤口护理等；药物治疗可考虑卡马西平、阿米替林、加巴喷丁等，也可适当使用精神类药物治疗强迫行为；颈交感神经切除术及神经电刺激可能有效[21]。有报道称可以通过热塑性面罩来减少自我面部操作、促进愈合[22]。
其他并发症如面部痉挛性的联带运动可以通过物理治疗或A型肉毒毒素注射治疗改善；寒冷引起的角膜
详见《
1. 保持口腔、鼻腔、颜面部卫生，避免局部感染。
2. 增强体质、避免过度劳累从而减少病毒入侵机会，避免
3. 控制血压、血糖、血脂等动脉粥样硬化危险因素，避免因动脉硬化导致脑血管意外累及三叉神经。
4. 对于三叉神经感觉障碍患者，吃饭、刷牙、说话、洗脸等动作尽量轻柔，选择软烂、刺激性小的食物，避免因不当动作诱发或加重感觉异常，对于因感觉异常而反复进行自我面部操作者，应当采取相应面部保护措施，避免出现局部皮肤损伤。
5. 眼部
康复主要是针对严重的原发疾病或接受手术治疗出现并发症的患者。
对于已经明确病因的三叉神经病患者，复诊与随访需依据其原发疾病进行；对于病因仍不明确的三叉神经病患者，建议根据自身实际情况，持续监测有无肿瘤或自身免疫性疾病，随访时间最好不要超过1年。
1. 生活建议
规律作息，戒烟戒酒，注意保持头面部及口腔清洁卫生。
2.疾病建议
对于原因不明的三叉神经病患者，一定要积极寻找病因，避免延误治疗。
