早产儿

简介

基础

诊断

治疗

预防与康复

参考文献

简介

早产儿定义为胎龄小于37周出生的活产新生儿，其出生体重大多小于2500g。且由于早产，各器官形态和生理功能呈现不同程度的不成熟，生活能力较弱^[1]。

早产儿的发生率各个国家存在差异，平均约占新生儿的10%^[1]。早产儿死亡率比足月儿明显较高，是新生儿死亡的主要原因之一。其主要死因为发生围产期窒息、肺透明膜病、肺出血、颅内出血、畸形和各种感染等严重疾病。

早产的原因尚未完全阐明，常与母亲孕期疾病、生殖器畸形、过度劳累等有关；多胎、脐带过短或扭转、胎儿畸形以及胎盘异常也是引起早产的原因^[2]。

基础

一、定义

早产儿，又称未成熟儿，是指胎龄小于37周出生的新生儿，伴有各器官结构及功能的不成熟^[1]。

二、分类

出生胎龄

超早产儿

出生胎龄＜28周。

极早产儿

出生胎龄28~32周。

中度早产儿

出生胎龄32~34周。

晚期早产儿

出生胎龄34~37周。

出生体重

低出生体重儿

出生体重＜2500g。

极低出生体重儿

出生体重＜1500g。

超低出生体重儿

出生体重＜1000g。

高危因素

低危早产儿

胎龄≥34周且出生体重≥2000g，无严重合并症、生后早期体重增长良好的早产儿^[3,4]。

高危早产儿

胎龄＜34周且出生体重＜2000g，存在严重并发症,或喂养困难、体重增长缓慢等任何一种异常情况的早产儿。

三、流行病学

早产及其并发症是导致新生儿和5岁以下儿童死亡的主要原因之一。早产儿死亡的主要原因有：围产期窒息、肺透明膜病、肺出血、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、畸形和各种感染等疾病^[5]。此外，早产儿的死亡与胎龄、出生体重大小有关，胎龄越小，体重越低，死亡率越高。

发生率

据2012年WHO统计报告，在184个国家中，早产儿发生率从5%~18%不等，平均10%^[1]。近年研究发现，全球早产儿死亡数由1990年的127万减少到了2019年的66万例。其中，中国早产儿死亡数由1990年的16万减少到了2019年的2万例，减少了88%^[6]。

2005年中华医学会儿科学分会新生儿学组对全国22个省的新生儿调查资料，早产儿的发生率约为8.1%^[7]。

四、病因

早产是一种综合征，涉及炎症、母胎免疫排斥、激素紊乱等多种病理过程，其发生受多种因素影响，主要包括孕前期风险因素和围产期风险因素。

·孕前期风险因素：基因遗传、感染、免疫失衡、功能性孕激素撤退、精神心理等^[8,9]。

·围产期风险因素：母体因素、子宫、脐带、胎盘因素、胎儿因素以及医源性因素，具体如下。

母体因素

孕母因素常起重要作用，常见如母亲在孕期患有妊娠期高血压、严重贫血、营养不良及急性感染，心脏或肾脏等疾病。母亲在妊娠后期从事重体力劳动、精神紧张等也可增加早产的危险。

子宫、脐带、胎盘因素

子宫、胎盘、脐带及附属组织的因素有双角子宫、子宫纵膈畸形、子宫颈功能不全、子宫肌瘤、子宫内膜炎、绒毛膜炎症、前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短或扭转、胎膜早破、羊水过多等^[10]。

胎儿因素

胎儿因素中以多胎常见，其他还包括胎儿畸形或胎位异常。近来认为，50%~80%的早产与绒毛膜炎症有关，其病原体可以为大肠埃希菌、溶血性链球菌、李斯特菌、解脲脲原体、人型支原体等^[1]。

医源性因素

医源性因素中主要包括了因孕母疾病或保护胎儿终止妊娠；产科干预如羊水穿刺操作不当等^[11]。

五、病理生理

呼吸系统的病理生理

早产儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，且肺泡气体交换率低，呼吸肌发育不全，因此呼吸浅快不规则，部分早产儿呈现间歇性呼吸暂停及喂奶后暂时性青紫。此外，易患肺透明膜病、肺不张、肺炎、支气管肺发育不良等疾病^[1,5]。

循环系统的病理生理

早产儿动脉导管的发病率高，如果动脉导管持续开放且分流量较大，可出现血流动力学紊乱，需通过药物或手术予以关闭。且早产儿心率偏快，血压较低，通常早产儿平均动脉压高于孕周。

消化系统的病理生理

早产儿吸吮力差、吞咽反射弱、贲门括约肌松弛、胃容量小，常出现哺乳困难、溢乳及胃食管反流，消化吸收能力差。缺血缺氧、感染或喂养不当等易引起坏死性小肠结肠炎。肝功能更不成熟，肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿、黄疸或低血糖。

神经系统的病理生理

神经系统成熟度与胎龄有关，出生胎龄越小，原始反射越难引出。与足月儿比较，早产儿肌张力低。由于早产儿脑室管膜下存在丰富的胚胎生发组织，且对缺氧、缺血及低血压等耐受更差，易于出现脑室管膜下出血和脑室周围白质损伤，尤其在极早产儿及超早产儿中发生率较高。

血液系统的病理生理

早产儿由于红细胞生成素水平低下，出生后血红蛋白迅速下降，故“生理性贫血”出现越早。白细胞总数、血小板计数稍低于足月儿，大多数早产儿第3周末嗜酸性粒细胞增多且持续2周左右。

肾脏功能的病理生理

早产儿肾单位少，肾小球率过滤低且对醛固酮反应低下，肾浓缩功能更差，易出现低钠血症、糖尿、代谢性酸中毒等临床表现。

免疫功能的病理生理

早产儿体液免疫和细胞免疫发育均不成熟，抵抗力弱，易出现感染，甚至败血症等情况。

体温调节功能的病理生理

早产儿体温中枢发育未成熟，且皮肤散热快，因棕色脂肪少导致产热少，故体温偏低。常因寒冷而导致硬肿症的发生^[1]。

诊断

一、诊断流程

根据早产儿的定义，胎龄满28周、未满37周的新生儿即可诊断，然而对于胎龄不详的新生儿，可通过胎龄评估法判断^[2,12]。

图1 早产儿的诊断流程^[2,12]

二、问诊与查体

问诊与症状

早产儿通常出生体重较低，吸吮、吞咽能力较差，每次吃奶量较少，生活能力较弱。其他可能会有呼吸暂停、低血糖、贫血、出血、低体温、硬肿症等相关表现。

问诊技巧

因早产与围产期因素密切相关，因此需详细询问出生史及孕母情况，协助明确早产原因及评估新生儿病情。

出生史

需明确胎龄、出生体重，有无宫内窘迫、出生窒息、生后抢救史，以及其他出生异常情况。

孕母情况

需询问：

● 母亲孕期是否患有疾病

● 是否存在子宫、胎盘、羊水异常等情况

● 是单胎还是多胎

观察症状

主要观察新生儿的表现：如：

● 吞咽能力

● 原始反射

症状

早产儿通常出生体重较低，吸吮、吞咽能力较差，每次吃奶量较少，生活能力较弱。其他各系统可能会有呼吸节律不规则、呼吸暂停、低血糖、贫血、出血、低体温、硬肿症等表现。

查体与体征

查体技巧

查体时需通过新生儿的外表特点判断是否为早产儿。外表特点主要从皮肤、毛发、颅骨、耳壳、乳腺、指（趾）甲、外生殖器等方面来评估。

体征

视诊皮肤薄、水肿等

菲薄，鲜红发亮、水肿，皮下脂肪少。

视诊毛发毳毛多

毳毛多，细而乱。

触诊头颅头大等

头大（占全身比例约1/3），前囟大，骨峰分离或重叠。

触诊耳壳软

软，耳舟不清楚，缺乏软骨。

触诊乳腺无结节等

无结节或结节＜4mm。

视诊足纹少

足纹比足月儿少。

视诊指（趾）甲发育未成熟

未达指（趾）端，足月儿一般会达到或超过指（趾）端。

视诊及触诊外生殖器发育未成熟

女婴：大阴唇不能覆盖小阴唇。

男婴：睾丸未降至阴囊，阴囊皱纹少。

三、辅助检查

优先检查

血常规

检查描述

早产儿贫血出现时间早且重。

结果

出生后2周静脉血血红蛋白低于130g/L，毛细血管血红蛋白低于145g/L^[13]。

临床意义

有助于确诊早产儿是否合并贫血。

肝功能

检查描述

早产儿可能存在肝糖原转变为血糖的功能低，以及合成蛋白质的功能不足。

结果

血糖下降、总蛋白降低。

临床意义

有助于确诊早产儿是否合并低血糖症、低蛋白血症。

电解质

检查描述

早产儿肾小球滤过率低，限制了钾的排泄，肾小管也不能有效的重吸收。

结果

血钾升高，血钠降低。

临床意义

有助于确诊早产儿是否合并高钾血症、低钠血症。

超声检查

检查描述

早产儿相比足月儿脑发育不成熟，神经系统并发症发生率较高，头颅超声一般作为高危儿的首选检查^[14]。

结果

常见脑室管膜下出血和脑室周围白质损伤。

临床意义

有助于确诊早产儿是否合并合并颅内出血、脑损伤。

可选检查

血气分析

检查描述

早产儿呼吸中枢未成熟，常有间歇或呼吸暂停，易发生肺透明膜病、肺膨胀不全、吸入性肺炎、支气管肺发育不良等情况。

结果

可能会有血氧饱和度降低、PH下降。

临床意义

有助于确诊早产儿是否合并低氧血症及代谢性酸中毒。

凝血功能

检查描述

早产儿肝贮存维生素K较少，II、VII、IX、X凝血因子缺乏，易致出血。

结果

凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间延长。

临床意义

有助于确诊早产儿是否合并凝血功能异常。

头颅CT

检查描述

CT对早期颅内出血诊断的敏感性较高，检查时间相对MRI较短。

结果

常见脑室管膜下出血。

临床意义

有助于确诊早产儿是否合并颅内出血。

头颅MRI

检查描述

MRI能够清楚的显示早产儿脑灰质、脑白质组织结构，严重的脑白质损伤时可行MRI检查。

结果

常见脑室周围白质损伤。

临床意义

有助于确诊早产儿是否合并脑损伤。

四、诊断及其标准

诊断标准

胎龄满28周、未满37周的新生儿即可诊断早产儿。若胎龄不详，可以通过胎龄评估法判断新生儿的胎龄大小协助诊断。胎龄评估的内容包括外表特征及神经系统检查，胎龄（周）=总分+27，具体评分见表1^[12]。

表1 新生儿胎龄评估表^[13]

并发症诊断

早产儿因各系统发育不成熟，可能会出现新生儿呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、新生儿颅内出血、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜疾病等并发症^[1,15]。

（一）新生儿呼吸窘迫综合征

该病为肺表面活性物质缺乏所致，多见于早产儿，出生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭，结合胸片即可诊断。

（二）支气管肺发育不良

是早产儿特别是极低出生体重儿和超低出生体重儿的常见并发症，并造成极高的相关疾病发病率和病死率。其诊断标准是患儿经过至少28天的氧疗。

（三）新生儿颅内出血

脑室周-脑室内出血是早产儿最常见的颅内出血类型，患儿可无表现，也可出现神经系统异常表现，主要通过颅脑超声进行诊断。

（四）坏死性小肠结肠炎

坏死性小肠结肠炎患儿中约有90%以上为早产儿，临床上以腹胀、呕吐、便血等为主要表现，严重者可出现休克、多器官功能衰竭，腹部X线检查以肠壁囊样积气为特征。

（五）早产儿视网膜疾病

早产儿存在视网膜疾病的发生风险，出生后一般需行眼底检查进行筛查。

五、鉴别诊断

足月小样儿（胎龄≥37周，体重＜2500g）

病史/体征/症状的鉴别

足月小样儿大多与孕母营养不良、胎盘功能不全、多胎、宫内感染等有关，与早产儿相比，其外观更加成熟，且易发生窒息、低血糖等并发症^[16]。

辅助检查的鉴别

一般无需通过辅助检查鉴别。

治疗

一、治疗流程

预防与康复

一、一级与二级预防

早产的原因以母体为主，故应：

1. 积极防治母亲有关的并发症，从妊娠早期开始定期做好产前检查。

2. 孕母需保持较好的心态，紧张、焦虑和抑郁与自然早产密切相关。

3. 避免生殖道感染，形成良好的生活方式，不喝酒、不主动或被动吸烟。

二、康复

早产儿康复期间，需密切观察患儿的运动、认知、生长发育情况，特别是有脑损伤的患儿，必要时可能需要于专业机构进行康复训练。

三、复诊与随访

早产儿出院后需定期随访。

（一）随访频率

对于低危早产儿来，从出院后至矫正6月龄，应1~2个月随访1次，矫正7~12月龄，应2~3个月随访1次，以后仍需至少半年随访1次。高危早产儿随访间隔时间可缩短，具体见表4^[25]。

表4 高危早产儿出院随访频率^[25]

（二）随访内容

1. 体格生长发育评估

随访期间定期对早产儿体格相关指标（身长、体重、头围）进行监测，根据不同年龄生长曲线图将其生长趋势呈现出来，结合其出生胎龄、体重、喂养情况对生长发育情况进行综合评估。且采用胎儿宫内生长曲线于矫正胎龄 40 周前进行评估，采用中国儿童生长标准曲线于矫正胎龄40周后。若是早产儿生长发育水平与同龄人无差别，则无须矫正^[26-28]。

2. 喂养指导

随访医生可参考文献《早产/低出生体重儿出院后喂养建议》。

（1）母乳喂养评估与指导：首选母乳喂养，持续喂养至少6月龄以上。

（2）非强化营养：首选纯母乳喂养，注意补充多种维生素、钙、铁、锌等营养素，并合理指导乳母均衡膳食。不能母乳喂养或母乳不足时，及时补充早产儿配方奶。

（3）强化营养：按矫正年龄的体重，适于胎龄儿＜第25百分位数、小于胎龄儿＜第10百分位数的所有早产儿，出院后均需继续采用强化母乳、早产儿院内或出院后配方奶喂养等方法强化营养。

（4）食物转换：一般在矫正4~6月龄时开始逐渐加入泥糊状及固体食物。食物转换方法参照《儿童喂养与营养指导技术规范》。

3. 营养素补充

（1）维生素A、D和钙、铁、锌补充：出院后继续补充维生素D800~1000U/d，

出生3个月后减量为400U/d，直至2岁，补充量包括配方奶及母乳强化剂中的含量；同时注意酌情补充维生素A、钙和锌。

（2）铁剂补充：早产儿贫血者出院后持续补充铁剂2mg/kg/d，根据情况可补充至矫正年龄12月龄。同时，如果使用母乳强化剂、强化铁的配方奶或其他富含铁的食物时，需酌情减少铁剂补充剂量。

4. 神经功能发育及智力发育评估

（1）一般是按照“0~6岁儿童心理行为发育问题征象筛查表”进行发育监测。发育监测未发现异常者，新生儿行为神经测定评估，在矫正胎龄 40 周以后检测，有助于发现早产儿较轻微的脑损伤。发育监测可疑或异常者，应采用标准化发育筛查量表进行测查。

（2）所有早产儿矫正年龄在3、6、9、18月龄及实际年龄30月龄时，采用标准化的发育筛查量表（如新生儿行为神经测定、丹佛发育筛查测试、婴儿运动能力测评）进行测查。如果结果可疑或异常者，采用诊断性量表（如Gesell发育诊断量表、贝利婴儿发育量表、全身运动评估）进行测查。在矫正年龄18月龄及实际年龄30月龄时进行语言、情绪、社会和适应性行为标准化筛查（如Bayley-III婴幼儿评估量表）。

5. 特殊检查

依据《早产儿视网膜病变和足月新生儿眼病筛查指南》以及《儿童视力保健技术规范》检查早产儿眼底视网膜和视力检查；同时检测心脏病、代谢疾病及其他发育异常表现，必要时及时转至专科门诊进一步随访干预。

四、患者教育

1. 居家护理时，需注意防止窒息、呛奶、高坠等情况发生。

2. 合理喂养，避免感染，提供适宜的睡眠环境，按要求进行预防接种。

3. 密切观察患儿生长发育情况，定期于医院随访。

参考文献

参考文献（共28篇）

[1]胡亚美. 诸福堂实用儿科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2015: 429-433. 查看更多

[2]陈吉庆, 周国平. 儿科疾病诊断流程与治疗策略[M]. 北京：科学出版社, 2008, 44-50.

[3]Verweij E J,De Proost Lien,Hogeveen Marije, et al. Dutch guidelines on care for extremely premature infants: Navigating between personalisation and standardization[J].Semin Perinatol, 2022, 46: 151532. （影响因子：3.231）

[4]国家卫生和计划生育委员会办公厅. 早产儿保健工作规范[J]. 中华围产医学杂志, 2017, 20(6): 6.

[5]Muhe Lulu M,McClure Elizabeth M,Nigussie Assaye K, et al. Major causes of death in preterm infants in selected hospitals in Ethiopia (SIP): a prospective, cross-sectional, observational study[J].Lancet Glob Health, 2019, 7: e1130-e1138. （影响因子：21.597）

[6]Cao Guiying,Liu Jue,Liu Min,Global, Regional, and National Incidence and Mortality of Neonatal Preterm Birth, 1990-2019.[J] .JAMA Pediatr, 2022, 176: 787-796.

[7]邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕. 实用新生儿学[J]. 北京：人民卫生出版社, 2011, 59-64.

[8]漆洪波, 冉雨鑫. 重视早产综合征的病因及发病机制研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2022, 38(2): 134-137.

[9]Lee A C, Katz J, Blencowe H, et al. Epidemiology and causes of preterm birth[J]. Lancet, 2008, 371(9606):75-84. （影响因子：202.731）

[10]Pfeifer S, Butts S, Dumesic D, et al. Uterine septum: a guideline[J]. Fertil Steril, 2016 , 106(3):530-40. （影响因子：7.490）

[11]Chen X, Zhang X, Li W, et al. Iatrogenic vs Spontaneous Preterm Birth: A Retrospective Study of Neonatal Outcome Among Very Preterm Infants[J]. Frontiers in Neurology, 2021,12:649749. （影响因子：2.635）

[12]Lee AC, Panchal P, Folger L, et al. Diagnostic Accuracy of Neonatal Assessment for Gestational Age Determination: A Systematic Review[J]. Pediatrics, 2017, 140(6):e20171423. （影响因子：5.199）

[13]Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012 , (9):CD004863. （影响因子：12.008）

[14]勒文文王小玲邓振宇邱钧钰汪清叶军曾君.影像学技术在早产儿脑发育评估中的应用进展[J].赣南医学院学报, 2022, 42(8):836-841.

[15]Tian W, Zhang L, Yu T, et al. Retinopathy of Prematurity Among Very Low-Birth-Weight Infants in China: Incidence and Perinatal Risk Factors[J]. Investigative ophthalmology & visual science, 2018, 59(2):757. （影响因子：4.925）

[16]Campisi SC, Carbone SE, Zlotkin S. Catch-Up Growth in Full-Term Small for Gestational Age Infants: A Systematic Review[J]. Adv Nutr, 2019 , 10(1):104-111. （影响因子：11.567）

[17]陈超, 魏克伦, 姚裕家, 等. 早产儿管理指南[J]. 中华儿科杂志, 2006, 44(3): 4.

[18]Sauer PJ, Visser HK. The neutral temperature of very low-birth-weight infants[J]. Pediatrics, 1984, 74(2):288-9. （影响因子：5.199）

[19]中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会,李颖馨,胡艳玲,等.早产儿和低出生体重儿袋鼠式护理临床实践指南(2022)[J].中国循证医学杂志, 2023, 23(3):16.

[20]盖丽,姜红,范玲.早产儿母亲与父亲实施袋鼠式护理的非劣效性研究[J].中国实用护理杂志, 2021, 37(20):5.DOI:10.3760/cma.j.cn211501-20200531-02558.

[21]Ho JJ, Subramaniam P, Davis PG. Continuous positive airway pressure (CPAP) for respiratory distress in preterm infants[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2020, 10(10):CD002271. （影响因子：12.008）

[22]Brown JV, Embleton ND, Harding JE, et al. Multi-nutrient fortification of human milk for preterm infants[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2016 , (5):CD000343. （影响因子：12.008）

[23]Therrell BL Jr, Padilla CD. Newborn screening in the developing countries[J]. Curr Opin Pediatr, 2018 ,30(6):734-739. （影响因子：2.893）

[24]Fierson WM. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity[J]. Pediatrics, 2018, 142(6):e20183061. （影响因子：5.199）

[25]盖丽,姜红,范玲.早产儿母亲与父亲实施袋鼠式护理的非劣效性研究[J].中国实用护理杂志, 2021, 37(20):5.DOI:10.3760/cma.j.cn211501-20200531-02558.

[26]经连芳,李燕,韦秋芬,等.早产儿出院后随访管理及干预研究进展[J].中外医学研究, 2022, 20(17):4.

[27]王惠萍. "早产儿出院后随访及管理建议." 中国妇幼健康研究 v.30;No.173.09(2019):16-20.

[28]中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华新生儿科杂志编辑委员会,中国医药教育协会新生儿护理分会,等.早产儿围出院期管理专家共识(医护版)[J].中华新生儿科杂志(中英文), 2022(005):037.

收起