小儿疱疹性咽峡炎

简介

基础

诊断

治疗

预防与康复

参考文献

简介

小儿疱疹性咽峡炎（Herpangina Children，HAC）是由柯萨奇病毒A型(Coxsackievirus-A,CV-A)和肠道病毒71型(Enterovirus-A71,EV-A71)等肠道病毒感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病，流行季节主要为春季和夏季，其传播途径多为粪⁃口途径、呼吸道飞沫、接触传播。6岁以下儿童多发，临床表现为咽峡部疱疹、口痛、咽痛、发热等，部分幼儿可能会因口痛影响进食，少数患儿可出现脑炎、高热惊厥等较为严重的并发症。HAC以对症治疗为主，可口腔局部喷涂抗病毒药物进行治疗缓解口痛症状。疾病过程一般4~6天，转归良好^[1]。

基础

一、定义

小儿疱疹性咽峡炎（Herpangina Children，HAC）是指由肠道病毒感染所引起的，以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的急性传染性咽峡炎，潜伏期为3~5 d^[2]，主要临床表现为口腔后部发生区域性溃疡，具体症状可表现为发热、咽痛、口痛以及软腭、悬雍垂和扁桃体等咽峡部疱疹，少数患儿可并发高热惊厥、脑炎等^[3]。HAC具有一定自限性的，当机体生成大量的特异性抗体清除病毒后，机体便可恢复正常^[4]。

二、流行病学

HAC可经粪⁃口、呼吸道传播，亦可通过接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品而被感染，HAC目前暂未进入我国的传染病报告系统，其报告发病数及报告发病率暂不明确。但根据相关文献研究HAC的流行病学特征如下：

（1）时间分布

HAC发病具有一定的季节性，春夏季发病率较高。HAC是由CV⁃A和EV⁃A71等肠道病毒感染引起的，肠道病毒的传播与环境温度、降雨量、空气湿度、日照长度等有关，这些可能是影响HAC季节性流行的潜在因素^[2]。

（2）空间分布

有相关研究认为HAC多在亚洲地区流行，其大流行多位于拥有亚热带气候的广东省、浙江省、台湾等区域。相关研究认为肠道病毒的体外生存和复制可能更适合亚热带气候条件下进行；病情在亚热带地区的人群户外活动时间一般更长，一定程度上也增加了接触病原体的机会^[5]。

（3）人群分布

本病平均发病年龄多在１~５岁之间，幼儿园、早教机构、社区等学龄前儿童密集场所常易发生聚集性病例^[6]。

付艺亮等人收集了2016-2020我国23个省份的27家儿童医院或妇幼保健院中20499例HAC住院患儿的病历首页信息，对我国儿童HAC流行病学、重症情况以及疾病负担等进行描述性统计分析，发现我国儿童HAC发病集中在夏季，好发于年龄≤6岁的儿童；同时，我国 HA 住院患儿人数多，所产生的花费较高，造成了一定的疾病负担^[7]。

三、病因

HAC主要是由肠道病毒感染导致的上呼吸道感染的传染病。在我国，引起HAC的主要病毒是柯萨奇病毒A2、4、5、6、8、10、16型和肠道病毒A71型，其中肠道病毒71型（EV⁃A71）是引起重症HAC的主要病毒^[8-10]。

四、发生机制

机体感染肠道病毒后，病原体可通过呼吸道或口腔至消化道的局部黏膜直接入侵机体。一方面这些入侵的病原体会打破机体细胞免疫及体液免疫的动态平衡状态，导致免疫功能降低，使HAC患儿处于短期的免疫抑制状态；另一方面病原体在上皮细胞和或咽部、肠壁淋巴组织与宿主的细胞膜蛋白受体结合并不断增殖，随后病毒经血液循环播散入血液引发病毒血症引发相关临床症状，常见有寒战、发热、全身乏力等临床表现；当病原体入侵宿主细胞并繁殖后可对细胞生成核酸及蛋白质的功能造成影响，引起溶细胞作用的发生，造成致病变部位黏膜充血、生成疱疹甚至发生溃疡^[11]。

诊断

一、筛查

应对手足口病/HAC爆发的幼儿园等机构行进一步筛查，结合患儿接触史、典型症状、特征性咽峡部病变作出HAC临床诊断，不典型病例可借助病原学检查。

二、诊断流程

国内相关指南及共识将HAC的诊断类型分为临床诊断病例和病原学确诊病例，病原学检查的应用存在一定局限性，故大部分HAC为临床诊断病例。

临床诊断病例：有流行病学史和疱疹性咽峡炎的临床表现，可考虑为临床诊断病例；在临床诊断病例基础上，有相关的病原学证据，即可诊断为病原学确诊病例^{[1, 12]}。

图1 HAC诊断流程图^{[1, 12]}

三、问诊与查体

问诊与症状

HAC是一种儿童急性上呼吸道感染性疾病，问诊时应关注患者流行病学接触史，因该病主要表现为咽峡部疱疹，其症状大多以咽痛和发热为主。

问诊技巧

HAC主要由经粪⁃口途径、呼吸道飞沫、接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品等感染引起，起病较急。故问诊时应注意询问流行病学史、病患接触史，注意询问有HAC直接或间接接触史；因HAC和手足口病的病原体都是肠道病毒，2种疾病具有相同的传播途径，相似的流行特点和临床特征，所以在问诊HAC接触史时，也应询问手足口病的直接或间接接触史。问诊时需询问患儿热型改变，表达欠佳的幼儿，需询问有无拒食、呕吐等症状。

症状

发热

发热为该病较为常见的临床症状，大部分患儿以低热或中度发热为主，部分患儿可表现为高热，体温最高可达40 ℃以上，甚至引起惊厥等，总热程一般为2~4天。

热程中可出现头痛、咳嗽、流涕、呕吐、腹泻等并发症；因年龄差异，其他相关并发症也不尽相同，部分年长患儿可有嗜睡、精神萎靡、食欲下降等表现，低龄患儿出现流涎、哭闹、厌食等表现，HAC重症病例多发生在3岁以下儿童，主要临床症状为持续高热且不易退、易惊、肢体抖动、呼吸、心率增快等类，临床需提高警惕。

咽痛

由于形成溃疡，大龄患儿会诉疼痛明显；在小婴儿，则往往表现为哭闹、烦躁、拒奶、流口水明显，甚至呕吐。咽痛重者可明显影响吞咽。

查体与体征

查体技巧

查体以视诊为主，通常4~6日可自愈，少数至2周。损害很少发生于口腔前部，牙龈不受损害。查体时应着重观察患者口腔黏膜改变。

体征

视诊口腔疱疹

可见发病患儿咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的周围的黏膜上可见数个至数十个2~4mm大小灰白色疱疹，周围有红晕，1~2日后破溃形成小溃疡，表面覆有浅黄色或白色假膜，疱疹与溃疡常同时存在。

口腔疱疹最常见的部位是腭舌弓、软腭，悬雍垂以及扁桃体，少部分在舌头、颊黏膜、硬腭也会出现，但不累及牙龈。

四、辅助检查

大部分HAC为临床诊断病例，若患儿无嗜睡、易惊、烦躁、肌无力、颈强直等神经系统受累表现，告知家长精神、四肢皮温、脉搏、呼吸等观察要点及对症处理后可暂缓进行相关检查，必要时完善病原学、血清学、血常规、C反应蛋白、血生化胸部CT、头部MRI等检查明确病情变化及鉴别诊断^{[1, 12]}。

可选检查

个别重症患儿常由EV⁃A71感染引起，临床可出现脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹、肺水肿和（或）肺出血、心肌炎等并发症，严重者可危及生命，进一步相关影像学检查，用于鉴别诊断及明确病情^{[8, 13]}。HAC重症患儿暂无特殊诊疗流程，国内主流文献建议参考《手足口病诊疗指南（2018年版）》进行处理^{[1, 14]}，以下简称“指南”。

病原学、血清学检查-肠道病毒特异性核酸检查

结果

阳性。

临床意义

通过检测病原的核酸，快速、准确的检测肠道病毒通用型、柯萨奇病毒16型、肠道病毒71型，为快速判断是否为HAC提供有力证据。

病原学、血清学检查-分离出肠道病毒

检查描述

非常规检测手段，部分科研研究时应用。

结果

分离出特定病毒血清型。

临床意义

实验室可从组织及血液中分离并培养肠道病毒，并利用RNA测序法确定病毒血清型，可协助该疾病的诊断。但需花费时间较长，临床并不推荐。

病原学、血清学检查-急性期血清肠道病毒IgM抗体

结果

阳性。

临床意义

1. 多种抗体检测方法已经用于肠道病毒感染，血清中的IgG以及IgM抗体的检测可用于诊断。

2. 检验方法很多，包括免疫荧光法、酶联免疫吸附法、急性期和恢复期抗体滴度对比等，

虽然阳性率不是特别高，不及病毒特异性核酸检查，但对协助HAC也有很大的诊断意义。

血常规

检查描述

常规检测手段。

结果

白细胞、中性粒百分比升高。

临床意义

提示可能合并细菌感染。

可协助明确病情变化，指导临床治疗。

血生化

检查描述

常规检测手段。

结果

肝酶、胆红素、肌酐等异常。

临床意义

提示合并相应的脏器功能损伤。

明确患儿机体状态，协助评估病情。

胸部CT

检查描述

根据指南在病程发展5天内，部分患儿可合并肺水肿和或肺出血，心肺功能衰竭，临床表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。病情进一步发展可出现呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克^[15]。

结果

可见肺部渗出等改变。

临床意义

提示肺部相关并发症的产生。

头部MRI

检查描述

相关指南指出少数病例可出现中枢神经系统损害，并发脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹等疾病，多发生在病程1 ~ 5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。产生上述并发症时当属疱疹性咽峡炎重症病例，大多数可痊愈^[15]。

结果

颅内器质性异常改变。

临床意义

完善MRI颅脑检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变，协助明确诊断。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变。

新检查

酶联免疫吸附实验（ELISA）检测病毒抗原具有快速、简单和成本低等优点，是目前病毒监测应用广泛的方法，商用抗EV-A71 IgM捕获ELISA试剂盒，可用于临床由EV-A71病毒感染所引起的HAC的诊断^[16]。

五、诊断及其标准

诊断标准

HAC需结合流行病学史、临床表现2方面做出临床诊断，在临床诊断的基础上，可结合辅助检查做出病原学诊断^{[1, 12, 15]}，见表1。

表1 HAC的诊断标准

风险评估和危险分层

目前HAC重症患者的早期识别较困难，确诊为重症患者时多已出现神经、呼吸及循环系统并发症，多见于3岁以下儿童症状严重，发病期间会出现脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿和或肺出血、心肌炎等，甚至导致死亡，因此若出现上述相关并发症应积极评估入院，行进一步诊疗。重症患者常由多为EV病毒感染引起，研究显示粪便和呼吸道标本最能预测EV感染，在症状发作后5天内收集的标本可以及时发现病毒^{[17, 18]}。

并发症诊断

（1）脑炎无菌性脑膜炎等中枢系统并发症

临床症状可见患儿出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等。完善颅脑影像学检查如CT和或磁共振等，可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变，协助明确诊断。

（2）肺水肿和（或）肺出血等呼吸系统并发症

临床可见患儿呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。完善胸部X线或者胸部CT可协助诊断。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。

（3）心肌炎

柯萨奇病毒是引起HAC的主要病原体，其毒致病性较广，可引起心肌损害甚至心肌炎，HAC患儿合并心肌损害时，主要表现为心肌酶谱和心电图的异常，而较少有临床症状，但少数患儿可发展为重症病毒性心肌炎、扩张型心肌病，出现严重心衰、呼吸困难、心源性休克等^[19]。

六、鉴别诊断

HAC的主要临床表现为口腔后部发生区域性溃疡，其鉴别诊断也应多于口腔出疹性疾病进行鉴别。

疱疹性口炎

病史/体征/症状的鉴别

无季节性，全年散在发病，主要由单纯疱疹病毒Ⅰ型感染引起，主要通过飞沫等传播，传染性较强。临床症状以发热和局部淋巴结肿大较为常见，亦可发生疱疹，常见于齿龈和颊黏膜，也可见于口腔黏膜任何部位，甚至累及口周皮肤。累及皮肤时可出现红斑、水泡等症状，甚至形成浅表溃疡，溃疡形状不一，伴黄白色的膜样渗出物。

辅助检查的鉴别

可通过病原学、细胞学等检查进行鉴别。

溃疡性口腔炎

病史/体征/症状的鉴别

主要由革兰染色阳性球菌感染引起，营养不良、免疫力低下儿童多发。发病初期患儿口腔黏膜可表现为广泛充血、水肿，黏液增多，随病程发展可出现大小不等、界限清楚的糜烂、溃疡等（溃疡处疼痛明显）最终形成的伪膜呈灰白色或浅黄色的大片纤维素渗出，通过病变部位的假膜作涂片或细菌培养可明确病原菌。部分患儿可出现轻微口臭、局部淋巴结常肿大。该病可出现发热、烦躁、食欲减退的全身症状。

辅助检查的鉴别

疱疹形态、血常规、病原学、细胞学等检查可协助鉴别诊断。

完善血常规检查时可发现周围血白细胞明显增高，中性粒细胞增多，C反应蛋白升高。

麻疹

病史/体征/症状的鉴别

是由麻疹病毒引起急性呼吸道传染病，起病初期在出疹前的24~48小时可见口腔黏膜斑（Koplik斑），即颊黏膜近臼齿、下唇内侧面与牙龈之间、软腭及咽弓等处黏膜，多为直径0.5~1.0mm，外有红色晕圈。1天内，黏膜斑可从仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，逐渐蔓延至整个颊黏膜甚至唇部黏膜，黏膜斑在皮疹出现后即逐渐消失。

辅助检查的鉴别

可通过病原学、细胞学等检查进行鉴别。

水痘

病史/体征/症状的鉴别

由水痘⁃带状疱疹病毒感染引起，传染性极强，全年散发，冬春季节多见。该病所致的疱疹常致病变部位疼痛，疱疹可见于口腔任何部位，可同时看到水疱破溃后形成的溃疡等。皮疹呈向心性分布，头皮、眼结膜及会阴部均可累及。

辅助检查的鉴别

可通过病原学、细胞学等检查进行鉴别。

手足口病

病史/体征/症状的鉴别

主要通过临床症状进行鉴别。手足口病在口唇、手和脚，包括肛门周围，也会长有透明小水泡，关节部位还可见皮疹，出疹后发热，多是中低烧，咽痛症状不明显^[20]。

七、误诊防范

易误诊人群

幼儿等表达能力较差，常不能表述咽痛等不适，且该病发病前具有一定潜伏期，在此期间易误诊。

本病被误诊为其他疾病

1. 疱疹性口炎。

2. 溃疡性口腔炎。

其他疾病被误诊为本病

麻疹、水痘、手足口病等疾病发病早期，易被误诊为该病。

避免误诊的要点

1. 重点询问患者HAC、手足口病接触史及间接接触史。

2. 积极完善咽拭子、粪便、血液等病原学检查。

治疗

一、治疗流程

预防与康复

一、一级与二级预防

（1）注意呼吸道隔离及接触隔离；室内多通风，避免去人群密集的地方。

（2）养成良好卫生习惯，勤洗手。

（3）孩子的粪便、唾液、鼻涕、口水等等均含有病毒，此外孩子的餐具、玩具等等，可能都有病毒附着具有传染性。因此需定期消毒、清洗儿童玩具及日用品，酒精对肠道病毒杀灭效果不佳，应选用含氯消毒剂（比如84消毒液）。

（4）引起HAC的病毒常常在儿童之间传播，成人接触导致自身感染几率很小，但家长也可能会成手足口/疱疹性咽峡炎的传播媒介，需做好手卫生等自身管理。

（5）2016年我们国家就研发上市了EV71疫苗（肠道病毒71型灭活疫苗），用于预防EV71感染所致的手足口病/HAC^[23]。接种EV71疫苗的适龄儿童为6月龄~5岁，建议尽早接种，低龄儿童应在12月龄前完成2剂次接种程序（两次接种，间隔一个月），可以预防部分普通的手足口病和绝大多数重症手足口病，应尽早接种以便尽早发挥保护作用^{[6, 24]}。

二、康复

（1）饮食清软糯为主：建议给宝宝吃偏凉一些的食品，可缓解孩子的疼痛。

（2）要及时补水：康复期间保证孩子饮水量足够，评价的标准就是孩子小便次数，颜色透明或者淡黄色。

（3）康复期间不建议使用抗生素，该病系病毒所致，服用抗生素无效，反会导致患儿体内菌群紊乱，引起腹泻等不适^[25]。

三、复诊与随访

HAC会复发，但几率较低，居家隔离两周后需到当地医院完善相关检查，确定康复。

四、患者教育

（1）注意居家隔离，建议呼吸道隔离2周，保持活动环境内的空气流通，避免交叉感染。

（2）注意休息，避免剧烈运动。

（3）清淡饮食，少食多餐；根据病情需要以流食或半流食为主。

（4）加强口腔护理，饭后可增加淡盐水或生理盐水漱口。

（5）发热患儿护理，需勤监测体温，观察热型及伴随症状，出现高热不退甚至惊厥等临床症状需及时就诊或拨打“120”进行急救；患儿可适当增加饮水；保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣服。

（6）病情观察患儿精神状况和饮食状态，如有无精神差、嗜睡、烦躁不安、面色苍白等及时就诊。

参考文献

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