小儿发热

简介

基础

诊断

治疗

参考文献

简介

小儿发热是指在致热原诱导下或因各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，患儿体温升高超出正常范围，即超过一天内正常体温波动的上限。在临床实践中，通常将肛温达到或超过38℃或腋温达到或超过37.5℃定义为发热，体温异常应被视为疾病的一种表现。

小儿发热的病因可分为感染性发热和非感染性发热。小儿发热通常是由发热激活物作用于机体，激活机体的内生致热原细胞，使之产生和释放内生致热原（endogenouspyrogen，EP），EP可通过血脑屏障转运入脑或经终板血管器作用于体温调节中枢，引起体温升高。

小儿发热可影响患儿体内的物质代谢、生理功能及防御功能，需要密切关注其病情，以便及时进行相应的检查和治疗。

小儿发热的诊断基于流行病学资料、病史、热型、热度与热程、体格检查、实验室检查、影像学检查、病原学检测等进行综合判断。

小儿发热常用的解热镇痛药有布洛芬和对乙酰氨基酚，预后情况与引起发热的原发病有关。

基础

一、定义

小儿发热是指在致热原诱导下或因各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，患儿体温升高超出正常范围，即超过一天内正常体温波动的上限。在临床实践中，通常将肛温达到或超过38℃（100.4℉）或腋温达到或超过37.5℃（99.5℉）定义为发热，体温异常应被视为疾病的一种表现^[1-3]。

二、分类

临床上按照体温高低、发热时间长短、发热的热型、发热的病因对小儿发热进行分类。不同类型的发热病因不同，对小儿发热的诊断和治疗提供参考依据^[1-4]。

按照体温的高低分类

低热

以腋温为准， 37.5~38.0℃。

中度发热

以腋温为准，38.1~38.9℃；

高热

以腋温为准39.0~40.9℃；

超高热

以腋温为准≥41.0℃

按发热时间长短分类

短期发热

发热时间＜２周，患儿多伴局部症状和体征。

长期发热

发热时间≥２周，有些患儿可无明显伴随症状、体征，需实验室检查帮助诊断。

原因不明的发热（fever of unknow origin，FUO）

发热持续２周以上，体温37.5℃以上，患儿经查体、常规实验室检查不能确诊。

慢性低热

低热持续１个月以上。

按照发热的热型分类

稽留热

体温恒定地维持在39.0~40.0℃以上，达数天或数周，24ｈ内体温波动范围≤1.0℃。

弛张热

体温常＞39.0℃，波动幅度大，24ｈ内体温波动范围＞2.0℃，但均在正常水平以上。

间歇热

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如上述高热期与无热期反复交替出现。

波状热

体温逐渐上升达≥39.0℃，持续数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如上述反复多次。

回归热

体温急剧上升至≥39.0℃ ，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。

不规则热

发热的体温曲线无一定规律。

按照发热的病因分类

感染性发热

由细菌、病毒等病原体感染引起的全身性或局灶性感染性疾病所引起的发热。

非感染性发热

是由多种疾病（如内分泌疾病、结缔组织病）以及物理因素（如中暑）等所引起的发热。

三、病因

发热的病因可分为感染性发热和非感染性发热^[1-4]。见图1。

图1 儿童常见发热原因^[1-3]

（一）感染性发热

表1 感染性发热病因^[1-3]

表2 非感染性发热病因^[1-3]

四、发生机制

（一）体温上升的的发生机制

小儿发热通常是由发热激活物作用于机体，激活机体的内生致热原细胞（包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞及肿瘤细胞等），使之产生和释放EP，包括白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素-6、巨噬细胞炎症蛋白-1等。

EP可通过血脑屏障转运入脑或经终板血管器作用于位于视前区下丘脑前部的体温调节中枢，引起体温升高^[1,3]。

根据来源不同，发热激活物分为2类，外致热原（如细菌、病毒、真菌等各种外来病原的致热物质）和某些体产物（如抗原抗体复合物、类固醇和体内组织的大量破坏等）。

外致热原和/或某些体产物，以及细胞因子和其他炎症过程，诱导巨噬细胞、内皮细胞和网状内皮系统产生并分泌内生致热源细胞因子到循环中。这些致热源因子诱导下丘脑合成前列腺素E2（PGE2）。此外，微生物毒素作为下丘脑中Toll样受体（TLRs）的配体，刺激下丘脑合成PGE2。

PGE2将下丘脑的恒温设定点提高到发热水平。机体产热增加（如寒战、立毛肌收缩、物质代谢增加等），散热减少（毛细血管收缩和血流减少等），从而使体温上升。

（二）体温下降的的发生机制

皮质类固醇减少致热细胞因子的外周合成，而退烧药减少大脑中的PGE2水平。丹曲林直接抑制产热^[1,3,5]。

发热的发生机制如图1所示。

图1 发热的发生机制^[1-3,5,15]

诊断

一、诊断流程

小儿发热的诊断流程可分为3步：①判断有无传染病的流行病学史；②区分急性发热或是慢性发热；③辨别感染性发热或是非感染性发热。根据解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识及英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE），结合临床实际，制作的临床诊断流程见图1。

图1儿童发热的临床诊断流程^[1,6-8]

二、问诊与查体

通过问诊与查体收集小儿发热的循证依据，对进一步的诊断及治疗做出指导。

问诊与症状

问诊技巧

现病史

1. 询问起病的缓急、病程长短、伴随症状，包括：

（1）发热开始的时间。

（2）第一次发热的体温。

（3）出现发热时是否伴有寒战。

（4）跟孩子交流或是观察中，有无发现其他不舒服。

（5）有无进行过缓解的措施以及结果如何。

（6）个人感觉症状的发生可能和哪些因素相关。

（7）是否伴有其他症状。

2. 询问是否存在某个器官、系统感染的表现，包括：

（1）询问有无咳嗽、咳痰、胸痛（肺部感染）。

（2）询问有无尿频、尿急、尿痛（泌尿系感染）。

（3）询问有无腹痛、腹泻、里急后重（肠道感染）。

（4）询问有无头痛、呕吐、神志障碍（中枢神经系统感染）。

3. 询问在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾体内退热药。包括：

（1）近期有无服用药物。

（2）近期有无使用抗感染类药物。

（3）近期有无使用糖皮质激素。

（4）近期有无使用布洛芬、对乙酰氨基酚等解热镇痛药。

既往史

1. 询问是否曾经患过其他疾病。

2. 询问基础身体情况、用药情况等。

3. 询问有无发热性惊厥史。

4. 询问有无免疫缺陷、遗传代谢性疾病史。

个人史

询问有流行病地区旅居史^[7-9]，如：

（1）有无新型冠状病毒性肺炎流行地区旅居史。

（2）有无疟疾流行地区旅行的历史。

症状

发热是机体本身抵抗病原微生物侵袭，适应内外环境温度变化，保护机体的一种生理性防御反应。发热仅仅只是一个症状。

表3 发热常见的伴随症状^[3]

查体与体征

查体技巧

视诊技巧

1. 首先应观察患儿的神态、精神状态、面容等，还要了解患儿的血压、呼吸、脉搏等生命体征。

2. 注意患儿的皮肤有无皮疹及出血点。皮疹在小儿发热疾病的鉴别上有重要意义，要注意皮疹出现的时间、皮疹的形态等。

3. 发热伴神志改变、惊厥、肢体瘫痪、脑膜刺激征、神经系统病理反射等。

触诊技巧

1. 要注意淋巴结的部位、大小、压痛、活动度等。

2. 应注意腹部压痛的位置，有无肌紧张及反跳痛，肠鸣音情况以及肝脾是否肿大，有无水肿等。

听诊技巧

1.注意呼吸系统有无发热伴有呼吸急促、肺部干、湿啰音及实变体征。

2.注意循环系统有无发热伴有心音低钝、奔马律、心脏杂音、心包摩擦音等。

叩诊技巧

注意肾区有无压痛、叩痛等。

三、辅助检查

优先检查

实验室检查-血常规+Ｃ反应蛋白（CRP）

检查描述

（1）３月龄以下发热婴儿，必要时进行血常规+Ｃ反应蛋白检查。

（2）３月龄以上的发热儿童存在１项或１项危险评估与危险分层章节表1“红区”症状或体征时，需要行血常规+CRP检查。

结果

（1）贫血可能出现在疟疾、结核病、感染性心内膜炎等疾病中。

（2）白细胞增多，以中性粒细胞为主，提示细菌感染的风险增加。

（3）淋巴细胞增多见于猫抓病、EB病毒（一种人类疱疹病毒）、弓形虫病感染等疾病。

（4）淋巴细胞减少见于布鲁氏菌病、疟疾、结核病、伤寒、艾滋病毒、系统性红斑狼疮等疾病。

（5）嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫或真菌感染、过敏性疾病、肿瘤等疾病。

（6）血小板增多见于川崎病等。

（7）血小板减少见于EB病毒、巨细胞病毒（CMV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、细小病毒、水痘、钩端螺旋体病、兔热病、立克次氏体感染、系统性红斑狼疮等疾病。

临床意义

（1）是小儿发热最常规的检查手段，可能为潜在诊断提供线索。

（2）CRP的升高可帮助排除因药物、应激等人为因素引起发热的可能性，CRP可用于监测疾病进展^[2]。

实验室检查-降钙素原（PCT）

检查描述

病因不明急性发热患儿，发热8h内行PCT检查较CRP 和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一，但不作为常规筛查早期严重细菌感染的指标^[2]。

结果

PCT＞2ng/mL时提示细菌感染可能性大。

临床意义

PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标。

实验室检查-尿液检查

检查描述

（1）3月龄以下发热患儿，必要时进行尿液检查。

（2）3月龄以上的发热患儿存在1项或1项危险评估与危险分层章节表1“红区”症状或体征时，需要行尿液检查^[1]。

结果

（1）脓尿和菌尿：尿路感染。

（2）血尿和（或）蛋白尿：系统性红斑狼疮、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病等。

临床意义

可判断是否存在尿路感染相关疾病，如急性肾盂肾炎等。

实验室检查-粪便检查、粪便培养

检查描述

如果存在腹泻进行粪便常规检查。

结果

1. 粪便见白细胞增多、脓球、血便或粪便培养阳性，可能提示细菌性肠炎。

2. 轮状病毒检测阳性提示轮状病毒性肠炎等。

临床意义

通过粪便性状、显微镜检查或是化学检查等来确定消化系统是否有炎症或者微生物感染。

病原学检查-血培养

检查描述

（1）3月龄以下发热患儿，必要时进行血培养检查。

（2）3月龄以上的发热患儿存在1项或1项危险评估与危险分层章节表1“红区”症状或体征时，需要行血培养检查^[1]。

（3）3月龄至3岁病因不明急性发热患儿不建议常规行血培养检查^[2]。

结果

（1）常规血培养可对患儿菌血症、感染性心内膜炎、伤寒或布鲁氏菌病做出诊断。

（2）厌氧血培养可能有助于分离苛求微生物（例如，念珠状链杆菌）和兼性需氧菌。

临床意义

可以对病原微生物的诊断提供帮助。

影像学检查-胸部X线片

检查描述

（1）３月龄以下发热患儿，如果存在呼吸系统体征，进行胸部X线片检查；

（2）3月龄以上的发热患儿必要时行胸部X线片检查。

结果

胸片上的异常发现可能提示诊断：

（1）浸润性肺炎。

（2）淋巴结病：结核病、淋巴瘤。

（3）纵隔肿块：白血病、淋巴瘤、神经源性肿瘤、横纹肌肉瘤。

（4）小结节状密度：钩端螺旋体病。

临床意义

诊断是否有肺部感染及肺结核病。

可选检查

实验室检查-血清电解质、血尿素氮（BUN）、肌酐和肝转氨酶

检查描述

必要时。

结果

1. 高钠血症可能提示尿崩症或脱水。

2. 低钠血症可能提示钩端螺旋体病或兔热病。

3. 尿素氮和肌酐升高可能提示肾功能损害（如系统性红斑狼疮）或脱水。

4. 肝转氨酶升高可能是无特征性病毒感染（如腺病毒、EB病毒、CMV）的一个线索：布鲁氏菌病、兔热病、贾氏病等。

临床意义

获取血清电解质、尿素氮、肌酐和肝转氨酶，以评估肾脏和/或肝脏受累情况

影像学检查-超声

检查描述

必要时。

结果

如怀疑肝胆疾病时，腹部B超检查可见异常。

临床意义

协助判断是否有病灶。

影像学检查- PET-CT

检查描述

在常规的辅助检查不能获得明确的线索时，可以考虑PET-CT检查^[12]。

结果

阳性PET结果具有较大的病灶指向性意义。

临床意义

可以获得隐藏的发热病因线索，可同时提供病灶的功能改变和形态改变。

病理学检查

检查描述

对于高热原因不明确，或使用抗生素无效的患儿，医生可能选择淋巴结活检，骨髓活检等。

结果

可见特征性改变。

临床意义

辅助诊断是否有白血病、淋巴瘤等疾病。

腰椎穿刺术

检查描述

有如下情况时需行腰椎穿刺检查：

（1）＜1月龄的患儿，病因未明的发热。

（2）1~3月龄患儿一般状况差、白细胞＜ 5×10⁹/L或＞15×10⁹/L。

（3）怀疑有颅内感染。

结果

脑脊液可以特征性改变，或培养见病原菌生长。

临床意义

可协助病毒性脑炎、细菌性脑炎等中枢神经系统感染的诊断。

新检查

宏基因组二代测序（Next-Generation Sequencing，NGS）

检查描述

1. 具有不针对特定病原微生物、高通量、检测速度快（出报告时间＜48小时）、覆盖病原微生物范围广的优势，但成本较高。

2. 通过独立的病原体特异性技术确认后，NGS结果的可信度将大大提高^[13]。

结果

样本质量控制及设备试验条件的标准未规范，检测结果的科学判读无统一标准。

临床意义

NGS是一种能够广泛性诊断病原微生物的有用工具，可用于临床感染性疾病的诊断。

四、诊断及其标准

诊断标准

在临床实践中，我们通常将肛温达到或超过38℃（100.4℉）或腋温达到或超过37.5℃（99.5℉）定义为发热。

风险评估和危险分层

小儿发热的特点：

①热度高低与疾病轻重程度不一定平衡。

②婴幼儿对高热有耐受力，年长儿耐受力差。

③部分患儿（6月~6岁）高热时可伴惊厥。

对于小儿发热的危险因素进行临床评估，有助于识别疾病的轻重程度及排除有潜在严重后果的疾患。对于指导临床诊疗具有重要帮助^[1,9,10]。

1. 小儿发热的评估

首先应评估有无可能危及生命的临床表现，可以从患儿的精神、情绪、进食、活动及睡眠等多个维度进行，对发热患儿常规测量并记录患儿的体温、呼吸频率、心率及毛细血管再充盈时间。应确认任何可能危及生命的临床特征，包括气道、呼吸、循环的异常及意识水平下降等；并需要关注是否有脓毒症的可能性。

参照NICE2019，可采用交通信号灯标志来进行发热患儿的评估，临床上可根据相应的症状和体征来识别并确定患有严重疾病的危险程度，及根据分级情况指导就诊^[1,9,10]。（如下表4-1、4-2）

表4-1 小儿发热临床评估预警分级就诊建议

表4-2 小儿发热临床评估预警分级与诊断建议

注：RR：呼吸频率；SPO₂：血氧饱和度；CRT：毛细血管充盈实验；CRP：C反应蛋白；^a有些免疫接种可引起3个月以下儿童发热。

2. 60天以下的发热患儿评估

对于60天以下的发热患儿，可采用耶鲁婴儿观察评分（YIOS）（如下表5）

表5 耶鲁婴儿观察评分（YIOS）^[11]

3. 提示发热患儿患有特定严重疾病的症状及体征的评估（如下表6）。

表6　提示严重疾病的相应症状和体征^[1,9]

注：RR：呼吸频率；SPO₂：血氧饱和度；CRT：毛细血管充盈实验

五、鉴别诊断

儿童发热涉及多系统多种疾病，具体参照第3.2章问诊与查体部分内容。

治疗

一、治疗原则

参考文献

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收起