发病部位上，上至锁骨上窝水平，下至剑突水平的胸部范围，由于胸壁组织至深层组织的病变所致疼痛，即可称为胸痛（chest pain）^[1]。胸痛性质多种多样，可呈刀割状、烧灼样、针刺样等，也可以是紧缩感、烧心感及类似的不适感（chest discomfort）。

胸痛多由胸部本身疾病所致，少部分由其他部位的病变引起。由于患者对痛阈的个体差异，胸痛程度有时与疾病严重程度并不一致。肋间神经，支配心脏及主动脉的感觉纤维和支配气管、支气管及食管的迷走神经等，其传入神经进入相应的脊髓节段后，刺激同一传出神经，从而导致胸痛症状的发生。

在对急危重症的胸痛患者应首先进行积极抢救，同时，应积极明确病因；患者如果在不具备进一步治疗条件的医疗场所，在条件允许的情况下迅速转诊。

由于胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。因此，基层医生需迅速识别致命性胸痛（急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、心包压塞、张力性气胸等），以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。

发病部位上，上至锁骨上窝水平，下至剑突水平的胸部范围，由于胸壁组织至深层组织的病变所致疼痛，即可称为胸痛（chest pain）^[1]。胸痛性质多种多样，可呈刀割状、烧灼样、针刺样等，也可以是紧缩感、烧心感及类似的不适感（chest discomfort）。胸痛多由胸部本身疾病所致，少部分由其他部位的病变引起。由于患者对痛阈的个体差异，胸痛程度有时与疾病严重程度并不一致。

胸痛患者中大部分为非致命性胸痛，可按发病部位进行分类，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。伴随着经济社会发展，生活节奏加快，竞争压力增加，也导致癔症的发生比率显著升高，需要临床医生注意鉴别诊断。

肋间神经，支配心脏及主动脉的感觉纤维和支配气管、支气管及食管的迷走神经等，其传入神经进入相应的脊髓节段后，刺激同一传出神经，从而导致胸痛症状的发生。

在大于45岁人群中，最常见的胸痛疾病因素为冠脉缺血相关性胸痛（心绞痛）^[2]。由于神经末梢对于炎症和胸膜的牵拉敏感，大部分非心源性胸痛源自于对胸膜或胸壁的刺激，壁层胸膜有痛觉神经分布，经肋间神经和隔神经传入脊髓。然而由于肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛。

在对急危重症的胸痛患者应首先进行积极抢救，同时，应积极明确病因；患者如果在不具备进一步治疗条件的医疗场所，在条件允许的情况下迅速转诊。

对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。诊治每例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛^[5-7]。如果患者出现以下征象，提示存在高危胸痛，需要立即采取紧急处理措施：

● 神志模糊或意识丧失。

● 面色苍白。

● 大量出汗及四肢厥冷。

● 低血压（血压＜90/60mmHg，1mmHg=0.133kPa）。

● 呼吸急促或呼吸困难。

● 低氧血症（血氧饱和度＜90%）。

这些征象提示需要立即进行紧急处理以确保患者的生命安全。

临床诊疗中，可按照图1所示流程对胸痛患者进行处理。首先判断是否存在高危胸痛特征，如果属于高危胸痛人群，完善心电图等快速检查后，根据临床特征选择相应检查。

图1 胸痛患者诊疗流程图

（一）胸痛病史

青壮年的胸痛病因，多见于肋软骨炎、焦虑等可能性，然而应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病等可能性。在中老年人则应注意急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、肺癌等情况。近年来随着疾病谱的改变，ACS、肺栓塞、主动脉夹层、肺癌等疾病的年轻化趋势也越来越明显^[5-6]。

职业因素有时候也可能提供相应的临床线索，如粉尘工作环境的患者需警惕呼吸系统疾病的可能，如尘肺病、慢性阻塞性肺疾病等，从事体力劳动的患者需考虑有无胸壁肌肉、骨骼损伤可能。

如果患者起病急骤，伴有呼吸困难、咯血，或生命体征不平稳，需警惕是否为高危胸痛患者，应排除致命性疾病如ACS、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等情况。

（二）胸痛部位及范围

包括疼痛部位和放射部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在某一部位，且局部有压痛；若为胸壁皮肤的炎症性病变（皮下组织甚至深层炎症或感染也可以存在红肿热痛），局部可有红、肿、热、痛表现。

带状疱疹所致的胸痛表现为一侧肋间神经分布区域出现成簇的水泡，并伴有剧烈的疼痛，且疱疹不超过体表中线。肋软骨炎引起的胸痛通常在第一、二肋软骨处出现单个或多个隆起，局部可出现压痛，但无红肿表现。

心绞痛和心肌梗死引起的疼痛主要位于胸骨后方和心前区，也可向左肩和左臂内侧放射，甚至可达到环指和小指，有时还可放射到左颈部或面颊，容易被误认为是牙痛。

主动脉夹层引起的疼痛多发生在胸背部，可向下放射至腰部、下腹、两侧腹股沟区和下肢。

胸膜炎引起的胸痛多发生在胸侧部。

食管和纵隔病变引起的胸痛多出现在胸骨后方。

肝胆疾病和膈下脓肿引起的胸痛多发生在右下胸，当侵犯膈肌中心部时，疼痛可放射至右肩部。

肺尖部肺癌引起的疼痛主要集中在肩部和腋下，并向上肢内侧放射。

以上是不同疾病引起的胸痛的具体表现，对于胸痛患者的病因诊断具有重要的临床指导意义。

（三）胸痛性质

带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，难以忍受。

食管炎则多为烧灼痛。心绞痛呈压榨性胸痛，伴窒息感或濒死感。

心肌梗死胸痛更剧烈而持久，并向左肩和左臂内侧放射。

干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。

肺栓塞导致的肺梗死则主要表现为随深呼吸和咳嗽加重的胸膜性胸痛，并伴有呼吸困难与咯血。

（四）胸痛持续时间

骨骼肌或内脏平滑肌或血管痉挛所致疼痛多为阵发性，常可自行缓解.

而炎症、肿瘤、心肌梗死等所致胸痛多为持续性。

（五）胸痛诱发和缓解方式

需关注患者胸痛加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸，与活动、进餐、情绪的关系等。

体力活动和精神紧张可诱发心绞痛发作，舌下含服硝酸甘油可使心绞痛症状缓解，而对心肌梗死无效。

胸膜炎、自发性气胸及心包炎的胸痛则可因用力呼吸及咳嗽而加剧。

反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂（奥美拉唑等）和促动力药物（如多潘立酮等）后可减轻或消失。

心脏神经症的胸痛在体力活动后反而可能减轻。

胸壁疾病所致的胸痛常在局部有压痛。食管疾病常于吞咽时出现或加剧。

（六）胸痛伴随症状

是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等。

1.伴发热

需考虑炎症、肿瘤、肌炎等可能。

2. 伴咳嗽

提示呼吸道疾患，如气管、支气管、肺实质等处。

3. 伴呼吸困难

肺栓塞、心肌梗死、气胸。

4. 伴吞咽障碍或食物反流

食管病变。

5. 伴循环障碍（苍白大汗，血压下降，休克）

肺栓塞、心肌梗死、主动脉夹层破裂。

（七）伴咯血

肺栓塞、支气管肺癌、肺结核、支气管扩张等。

以“胸痛”为主诉的患者就诊时，需要采集患者的基础生命体征情况包括血压（必要时双上肢血压甚至四肢血压），心率，呼吸频次，指氧等，还包括患者一般状态包括意识等情况。此外，对胸痛患者的查体我们强调既要全面而精炼，也要根据问诊结果针对性地查体。如患者主诉胸痛随体位改变而发生变化，则考虑病变部位胸壁肌肉、胸膜等处的可能性大，此时需要进行针对性的详细查体。

如患者撕裂样胸痛伴随血压升高情况，需要警惕主动脉夹层可能，需要完善双上肢血压，必要时四肢血压。

呼吸频次-呼吸频次增快可能是由于胸痛所致交感兴奋，需要警惕是否由于缺氧引起。

胸痛伴有指氧下降，需要警惕肺栓塞、气胸等疾病。

查体胸部皮肤有无红肿、创伤、皮疹等情况，呼吸运动是否居中，气管是否居中，局部是否存在压痛等。双肺叩诊是否存在浊音、鼓音、过清音等，听诊呼吸音是否对称，有胸膜摩擦音。心脏听诊注意有无心脏杂音、心包摩擦音等。

需要强调，体格检查和辅助检查共同提供了胸痛鉴别诊断的依据，缺一不可，勿出现重视辅助检查，轻视体格检查的情况。

需要强调的是，接诊胸痛患者时始终警惕可能危及生命的情况（高危胸痛），包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。

1. 急性冠状动脉综合征（ACS）

ACS包括急性心肌梗死（AMI）和不稳定性心绞痛（UA）。

检查方面，心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。如胸痛持续不缓解时，需每间隔5～10 min复查1次心电图。心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，目前推荐对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取完善高敏心肌肌钙蛋白检查，，即使为阴性结果，也应该在间隔1~3 h复查以排除心肌梗死^[7]。

鉴别诊断要点：①胸痛部位、特点、伴随症状、持续时间、缓解因素等；②ECG提示可能存在相关导联ST段抬高或动态演变；③UCG提示节段性室壁运动异常；④心肌酶学异常；⑤冠脉影像学异常^[2-4]。

2. 主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）

主动脉夹层患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，可采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查（表1）^[9]。评分为低度可疑的患者，如果D-二聚体阴性，可以排除主动脉夹层；结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。

表1 主动脉夹层筛查量表

注：评分0分为低度可疑，1分为中度可疑，2 ~ 3分为高度可疑

主动脉CTA是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。

鉴别诊断要点为：①胸痛特点，如撕裂样痛等；②双侧血压不对称，上下肢血压差值异常等；③UCG提示主动脉内膜飘动，可见双腔改变等；④D-二聚体升高；⑤主动脉CTA提示双腔改变^[2-4]。

3. 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）

胸痛、呼吸困难及气促等症状，见于80%的肺栓塞患者。严重时可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失也可以是肺栓塞的首发或唯一症状^[11]。

对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查，结果为低度或者中度可疑的患者，如果D-二聚体阴性，可以排除肺栓塞，无须进一步肺动脉CT（CTPA）或者超声检查；临床评估高度可疑的患者，须直接行影像学检查，确定是否为急性肺栓塞^[12]。

鉴别诊断要点为：①伴咯血、晕厥、紫绀、顽固性低氧等；②ECG提示窦性心动过速或SIQⅢTⅢ；③UCG提示右心负荷重、肺动脉高压、肺动脉增粗, 肺动脉内血栓等；④D-D升高，动脉血气示氧分压下降；⑤临床低中度可能者，D-二聚体阴性者可除外急性肺栓塞^[2-4]。

4. 张力性气胸（Tension Pneumothorax）

张力性气胸为气胸的严重状态，患者可表现为胸痛，伴呼吸困难。缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。（可参考相关章节内容）

鉴别诊断要点为：①单侧呼吸音减弱、消失；②ECG/UCG未见异常；③心肌酶、D-二聚体未见异常；④床旁胸片提示气胸^[2-4]。

需要强调的是，接诊胸痛患者时始终警惕可能危及生命的情况（高危胸痛），包括ACS、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。

（一）急性冠状动脉综合征

ACS包括AMI和UA。

检查方面，心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。如胸痛持续不缓解时，需每间隔5～10 min复查1次心电图。心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，目前推荐对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取完善高敏心肌肌钙蛋白检查，，即使为阴性结果，也应该在间隔1~3 h复查以排除心肌梗死^[7]。

鉴别诊断要点：

①胸痛部位、特点、伴随症状、持续时间、缓解因素等；

②ECG提示可能存在相关导联ST段抬高或动态演变；

③UCG提示节段性室壁运动异常；

④心肌酶学异常；

⑤冠脉影像学异常^[2-4]。

（二）主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）

主动脉夹层患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，可采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查（表1）[9]。评分为低度可疑的患者，如果D-二聚体阴性，可以排除主动脉夹层；结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。

表1 主动脉夹层筛查量表

注：评分0分为低度可疑，1分为中度可疑，2 ~ 3分为高度可疑

主动脉CT血管成像（Computed Tomography Angiography ，CTA）是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。

鉴别诊断要点为：①胸痛特点，如撕裂样痛等；②双侧血压不对称，上下肢血压差值异常等；③UCG提示主动脉内膜飘动，可见双腔改变等；④D-二聚体升高；⑤主动脉CTA提示双腔改变^[2-4]。

（三）肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）

胸痛、呼吸困难及气促等症状，见于80%的肺栓塞患者。严重时可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失也可以是肺栓塞的首发或唯一症状^[11]。

对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查，结果为低度或者中度可疑的患者，如果D-二聚体阴性，可以排除肺栓塞，无须进一步肺动脉CT（CTPA）或者超声检查；临床评估高度可疑的患者，须直接行影像学检查，确定是否为急性肺栓塞^[12]。

鉴别诊断要点为：

①伴咯血、晕厥、紫绀、顽固性低氧等；

②ECG提示窦性心动过速或SIQⅢTⅢ；

③UCG提示右心负荷重、肺动脉高压、肺动脉增粗, 肺动脉内血栓等；

④D-D升高，动脉血气示氧分压下降；

⑤临床低中度可能者，D-二聚体阴性者可除外急性肺栓塞^[2-4]。

（四）张力性气胸（Tension Pneumothorax）

张力性气胸为气胸的严重状态，患者可表现为胸痛，伴呼吸困难。缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。

鉴别诊断要点为：

①单侧呼吸音减弱、消失；

②ECG/UCG未见异常；

③心肌酶、D-二聚体未见异常；④床旁胸片提示气胸^[2-4]。