妊娠期高血压疾病

简介

基础

诊断

治疗

预防与康复

参考文献

简介

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy，HDP）是妊娠期特有的以妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压（gestational hypertension）、子痫前期（pre-eclampsia）、子痫（eclampsia）、妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension）、慢性高血压并发子痫前期（chronic hypertension with superimposed pre-eclampsia）。HDP严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿（perinatal infant，怀孕28周至产后7天）病死率升高的主要原因^[1]。

根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可做出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。

治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。

基础

一、定义

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy，HDP）是妊娠期特有的以妊娠与血压升高并存的一组疾病。HDP严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿（perinatal infant，怀孕28周至产后7天）病死率升高的主要原因^[1]。

二、分类

在HDP的分类上，较为经典的是4分类法^[1]，即妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。2020年国际高血压学会（ISH）颁布的《ISH 2020国际高血压实践指南》^[36]延续了HDP 4分类法，在此基础之上，将HELLP综合征（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count syndrome，HELLP syndrome）单独列为一类。

另一分类方法是以妊娠20周为界进行两分类法。2018年，国际妊娠期高血压研究学会（International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy，ISSHP）发布了《妊娠期高血压疾病：ISSHP分类、诊断和管理指南》^[42]，首次将妊娠期高血压疾病（HDP）划分为两大类。第一类为在妊娠前确诊或在妊娠20周前首次发现的高血压，包括慢性高血压（原发性和继发性）、白衣高血压（WCH）和隐匿性高血压三个亚型。第二类为在妊娠20周后出现的高血压，包括一过性妊娠高血压、妊娠高血压和子痫前期（新发或基于慢性高血压发展而来）三个亚型。2020年，中华医学会心血管病分会（Chinese Society of Cardiology，CSC）妊娠期高血压疾病血压管理专家共识中采纳了2018年ISSHP的这一分类标准^[18]。

本文主要以经典的4分类法为主要分类标准进行叙述。

三、流行病学

患病率

HDP在孕产妇中的患病率为5%~10%^[2]，是全世界孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一，也是导致母婴妊娠不良结局的的主要原因^[3]。

据报道，HDP在欧美国家的患病率为6%~10%^[4,5]，在拉丁美洲和加勒比海地区，高血压疾病占孕产妇死亡的近20%，而在非洲和亚洲地区，HDP占孕产妇死亡的9% ^[3,6]。尽管高收入国家的孕产妇死亡率远低于发展中国家，但总体来说，16%的孕产妇死亡可归因于HDP^[3,6]。

流行病学调查显示，我国HDP的患病率为 5.22%~5.57%^[7]。根据2017年全国生育状况调查显示，我国育龄妇女的平均初育年龄从2006年的 24.3岁上升到2016年的26.9岁；二孩平均生育年龄从2014年的29.2岁上升到2016年的30.2岁^[8]。随着我国政府“单独两孩”和“全面两孩”生育政策的实施，我国孕产妇的平均分娩年龄增至28.18岁^[9]，35岁及以上的孕产妇比例已由2011年的10.1%上升至2016年的19.9%^[10,11]。我国女性高血压患病率随年龄增长而增高，35岁以后尤为明显^[12]，随着孕产妇的平均初育年龄及平均分娩年龄逐年上升，由此推测我国HDP的患病率也逐年升高。

对孕产妇的影响

据估计，20%~50%的慢性高血压孕妇可能发展为子痫前期，这导致孕产妇及胎儿不良结局风险相较正常血压孕妇至少增加5倍^[7]。若孕妇伴有高血压相关的靶器官损害或继发性高血压，子痫前期的风险将进一步上升^[13-15]。子痫前期可引发产妇的呼吸、循环、肝肾功能、凝血功能及神经机能障碍，尤其在发生子痫时，多数可能伴有严重的神经系统功能障碍，如昏迷、意识丧失和卒中等，成为孕产妇死亡的主要原因。

对胎儿的影响

妊娠期高血压病导致胎儿在宫内生长受限和早产的风险增加，胎儿及新生儿并发症和死亡率也升高。有证据显示，妊娠期慢性高血压孕妇早产儿及低体重儿的患病率分别为28%和17%^[16]，较妊娠期血压正常者，其生产小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）的风险增加2倍^[17]，胎儿围产期死亡的风险增加4.2倍^[16]，而合并严重高血压及相关靶器官损害、继发性高血压的孕妇，胎儿围产期病死率会进一步增加^[7]。

四、病因

HDP的病因尚未完全阐明，但很多学者认为是母体、胎盘胎儿等众多因素作用的结果。关于其病因主要有以下学说：

● 子宫螺旋小动脉重塑不良。

● 炎症免疫过度激活。

● 血管内皮细胞受损。

● 遗传因素。

● 营养缺乏。

● 胰岛素抵抗。

病因——子宫螺旋小动脉重塑不良

在正常妊娠过程中，子宫螺旋小动脉平滑肌细胞和内皮细胞发生凋亡，被绒毛外滋养细胞（extravillous trophoblast cells，EVT）替代，这些细胞能够渗透至子宫壁浅肌层。这种充分的螺旋小动脉重塑使血管管径增大，从而形成子宫胎盘低阻力循环，以支持胎儿的生长发育需求。然而，在妊娠期高血压患者中，滋养细胞在蜕膜层的血管重塑中浸润较浅，被称为“胎盘浅着床”。这导致子宫螺旋动脉的管腔直径仅为正常妊娠的一半，增加了血管阻力，降低了胎盘的灌注，从而诱发子痫前期的一系列症状^[3,19,20]。

病因——炎症免疫过度激活

妊娠被视为成功的半同种移植现象，其成功取决于母胎之间的免疫平衡。在子痫前期患者中，母胎界面和全身范围内的炎症免疫反应都过度激活^[21]。目前的研究表明，在子痫前期发病过程中，母胎界面的天然免疫系统起着关键作用，诸如Toll样受体家族、蜕膜自然杀伤细胞和巨噬细胞的数量、表型及功能异常等都可能影响子宫螺旋小动脉的重塑，导致胎盘浅着床现象。在特异性免疫研究方面，研究重点是T细胞。在正常妊娠期，母体的Th1/Th2免疫状态会向Th2方向转变，但在子痫前期患者中，蜕膜局部的T淋巴细胞呈现出向Th1型转变的趋势^[22]。近年来的研究发现，CD4⁺CD25⁺调节性T细胞（Treg细胞）参与了Th1/Th2免疫状态的调节。当Treg细胞数量显著减少时，会导致Th1细胞占据优势地位，从而降低母体对胚胎的免疫耐受，进而诱发子痫前期。

病因——血管内皮细胞受损

子痫前期的基本病理变化之一是血管内皮细胞损伤。一些细胞毒性物质和炎性介质，如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6和极低密度脂蛋白等，可能导致血管内皮损伤。血管内皮细胞在受损状态下，内皮舒张因子（endothelium-derived relaxing factor，EDRF）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、前列环素（prostacyclin，PGI2）的分泌减少，而内皮收缩因子血栓素A2（thrombinxone-A2，TXA2）的产生增加。这导致收缩因子和舒张因子之间的平衡失调，进而引发血管痉挛和血压升高，最终导致一系列病理变化^[23,24]。

病因——遗传因素

HDP具有家族遗传特点，这表明遗传因素在疾病发生中起作用，但遗传模式尚不明确。子痫前期的多样性，特别是遗传学和环境因素之间的相互作用导致了复杂的表型。影响子痫前期基因型和表型的其他因素包括：多基因特征、基因种族差异、遗传倾向和选择、基因之间的相互作用以及环境因素。尤其是基因与环境之间的相互作用非常重要^[25]。

病因——营养缺乏

子痫前期的发生与多种营养成分缺乏有关，如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等。血清钙降低的人群，钙摄入不足可能导致血管平滑肌细胞收缩，从而引起血压升高。硒具有防止机体受脂质过氧化物损伤的作用，能提高免疫功能，避免血管壁受损。锌在核酸和蛋白质合成过程中具有重要作用。维生素E和维生素C作为抗氧化剂，能抑制磷脂过氧化，减少内皮细胞损伤。

病因——胰岛素抵抗

近年来的研究发现，部分HDP患者存在胰岛素抵抗现象。高胰岛素血症可能导致NO生成减少和脂质代谢失调，影响前列腺素E2（PGE2）的产生，进而增加外周血管阻力，并使血压升高。

危险因素

《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）》指出：HDP的危险因素有^[18]：①遗传：有HDP的家族史（尤其是母亲及姐妹）；

②既往HDP病史：既往有子痫前期，出现以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点的HDP的并发症；

③既往妊娠期糖尿病；

④年龄≥35岁；

⑤肥胖：孕前体重指数（BMI）＞28kg/m²；

⑥孕前合并疾病：孕前合并抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、系统性红斑狼疮（systematic erythematosuslupus，SLE）、肾脏疾病、高血压、易栓症、妊娠前患糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）等；

⑦子宫张力过高：如羊水过多、双胎、多胎或巨大儿及葡萄胎等；

⑧初次妊娠：子痫前期更容易发生于无其他明显危险因素的健康初次妊娠者；

⑨应用辅助生殖技术怀孕；

⑩再次妊娠与上次妊娠间隔＞10年；

⑪膳食因素：摄入低镁低钙饮食；

⑫情绪因素：孕期精神紧张、负面情绪。

五、发生机制

妊娠期高血压疾病的发病机制尚未明确，环境、免疫、遗传学因素均可在子痫前期发病过程中发挥作用（图1）。

目前较为公认的子痫前期发病机制是“两阶段学说”^[26]，即：

第一阶段：在孕早期，由于免疫、遗传、内皮细胞功能紊乱等因素造成子宫螺旋小动脉生理性血管重构障碍，滋养细胞因缺血导致侵袭力减弱，造成胎盘浅着床，子宫动脉血流阻力增加，致使胎盘灌注不足，功能下降。

第二阶段：孕中、晚期由于缺血缺氧导致胎盘局部氧化应激反应，诱发内皮细胞损伤，释放大量炎症因子，形成炎症级联效应和过度炎症的发生，引起子痫前期、子痫的各种临床症状。

图1 子痫前期发病机制“两阶段学说”示意图

六、病理生理

血管痉挛和血管内皮损伤是子痫前期和子痫的病理生理基础。血管收缩导致血流阻力上升和血压升高。此外，小动脉痉挛伴随扩张，扩张段血管内皮因伸展破坏，加上血管紧张素作用，内皮细胞间连接出现漏隙。血小板、纤维蛋白原等聚集于血管内膜下，加重血管损害。这些血管变化与周围组织缺氧导致全身重要器官病理改变。此外，内皮激活使扩血管物质如一氧化氮（NO）、前列环素I₂合成减少，而缩血管物质如内皮素（ET）、血栓素A₂等合成增加，从而促进血管痉挛。

妊娠期高血压疾病的病理生理变化复杂，各器官相互影响。基本变化包括全身小动脉痉挛，导致管腔狭窄、周围阻力增大、内皮细胞损伤及通透性升高，体液和蛋白质渗出，表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。全身各器官因缺血缺氧受损，严重时可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血、心肾衰竭、肺水肿、肝细胞坏死、肝被膜下出血、胎盘绒毛退行性变、出血、梗死和凝血功能障碍等。有研究表明，以上现象始于妊娠早期的隐匿性病理生理学改变，并且随着妊娠的进展逐渐呈现相应的临床症状，涉及多个器官，危及母亲及胎儿生命安全。

诊断

一、诊断流程

HDP的诊断流程中应包括对蛋白尿的诊断，根据相关检查结果结合患者临床表现再对HDP进行具体分类诊断（图2）^[1]。

图2 HDP的诊断流程

二、问诊与查体

问诊与症状

问诊技巧

本次妊娠情况

询问年龄、孕周、胎产次以及产前检查情况，有无异常感觉，有无双下肢水肿，何时开始发病、有无诱因；了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等出现的时间和严重程度。

既往病史

询问妊娠前有无高血压疾病、心脏病、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等心血管相关疾病，以及抽搐、神志不清等病史；有无HDP史或家族史。

家族史

询问有无高血压病、子痫前期、子痫及家族遗传病史。

孕产史

既往有无孕产史及其分娩方式，有无流产、早产、难产、死胎、死产、产后出血史。

查体与体征

1. 一般检查

注意观察患者的体型、神志与表情。意识状态的判别十分重要，尤其是使用过镇静剂的患者，对于判定病人的预后有意义。注意观察患者的皮肤色泽、水肿的程度。

2. 血压测量

妊娠期高血压疾病的正确诊断有赖于规范的血压测量。

● 血压计和袖带的选择：尽管传统的水银汞式血压计在妊娠期血压测量中仍被视为临床金标准。目前推荐使用经过准确性验证的上臂式电子血压计进行血压测量。一方面这和减少污染有关。因为传统的水银血压计含汞，根据“《关于汞的水俣公约》生效公告”，我国自2026年1月1日起，将禁止生产含汞体温计和含汞血压计，临床淘汰此类产品势在必行。另一方面，近年来我们一直在倡导居家测血压的重要性，最新的《中国高血压防治指南(2024年修订版)》已经将家庭血压、动态血压测量，都列为高血压诊断标准。鼓励使用电子血压计，就是推进居家测量的重要抓手。要根据患者的臂围选择合适的袖带，标准规格的袖带（气囊长22~26cm，宽12cm），肥胖者或臂围大者（＞32cm）应使用大规格气囊袖带^[18]。

● 血压测量方法：首次诊断时应检测两侧上臂的血压，并以较高读数的一侧作为血压测量的依据。在测量之前，受试者需安静休息至少5分钟，然后进行坐姿上臂血压测量，上臂应与心脏保持同等高度。血压测量间隔1~2分钟后重复测量，记录两次读数的平均值。若收缩压或舒张压的两次读数相差5毫米汞柱以上，应再次测量，最后记录三次测量的平均值^[18]。

● 如遇特殊高血压类型，例如白大衣高血压（诊室内血压升高，家庭自测血压正常）、隐匿性高血压（诊室血压正常，但存在明显的靶器官损伤）或孕期中段出现短暂性高血压的孕妇，建议进行24小时动态血压监测和家庭自测血压监测（家庭自测血压监测推荐使用经过验证的电子血压计），以便更准确地明确诊断^[18]。

3. 水肿检查

水肿的检查不仅要检查患者可见的显性水肿，还要注意定时测量患者体重，当患者妊娠体重增加过多，尤其是在妊娠晚期每周体重增加＞1kg时，需警惕隐性水肿的可能。隐性水肿的特点是体表无明显水肿，器官空间和深层结缔组织积水，体重迅速增加。隐性水肿多发生在有高危因素（如高龄、产前高BMI、高血压家族史、双胎等）的孕妇中，医生需加强具有上述危险因素人群的监测^[29]。

4. 膝腱反射

了解神经系统的反应性，反射亢进提示中枢神经过度应激，常见于子痫前期，反射消失表示过度抑制，常见于硫酸镁用量过多。神志不清的病人也应注意其他神经系统的病理反射。

5.产科情况

了解胎儿生长状况，关注胎位、宫高、腹围，必要时进行超声波检查、胎心监护和生物物理评分。注意脐动脉血流和胎儿大脑中动脉血流，预测胎儿是否存在缺血缺氧性脑病。

6. 眼底检查

眼底改变是反映子痫-子痫前期严重程度的重要标志，对估计病情有重要意义。眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛，严重时可出现视网膜水肿、视网膜脱离或有棉絮状渗出物及出血。

三、辅助检查

优先检查

尿常规检查

检查描述

尿常规检查包括尿液颜色、透明度、酸碱性、比重、蛋白质、糖、酮体以及显微镜下红细胞、白细胞等^[30]。所有孕妇每次产前检查时均应检测尿蛋白或尿常规，尿常规检查应选用清洁中段尿。

结果

若尿蛋白阳性，则提示孕妇有妊娠高血压、肾脏疾病的可能。由于怀孕中肾脏的活动不充分，即使不是HDP，也会出现蛋白尿。

若尿糖或酮体呈阳性，提示孕妇存在妊娠糖尿病或因妊娠反应导致的严重呕吐、消化吸收障碍等，需要进行进一步检查。

若检测到尿红细胞和白细胞超标，并伴有尿频、尿急等症状，可能是由尿路感染或尿道肿瘤引起，应及时进行治疗。存在血尿者，需进一步检查是否合并肾结石、膀胱结石等疾病。

24小时尿蛋白定量

检查描述

可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量^[27,28]。尿蛋白≥0.3g/24 h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿^[1]^。

出血及出凝血功能检查

检查描述

常规检查血常规、网织红细胞、外周血涂片异常变形红细胞、红细胞碎片。凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物、D-二聚体。血液黏稠度检测包括血黏度、血细胞比容、血浆黏度等。

结果

血小板计数对子痫的监测非常重要，血小板减少是严重妊娠期高血压疾病的特征，血小板计数少于100×10⁹/L可能是HELLP综合征的症候之一。重度子痫前期常见有血小板减少、纤维蛋白降解产物升高、凝血酶原时间延长，提示可能有弥散性血管内凝血（DIC）存在。无论何种原因，全身溶血的证据如血红蛋白血症、血红蛋白尿或高胆红素血症都是疾病严重的表现，可能是由于严重血管痉挛引起的微血管溶血所致。

肝功能测定

结果

肝细胞功能受损可致谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高。

临床意义

胆红素检查不仅能反映肝脏损害的程度，而且对黄疸的鉴别具有重要意义。血清白蛋白降低提示尿蛋白丢失严重，肝功能严重损害。碱性磷酸酶对于诊断HELLP综合征有意义。

肾功能测定

结果

肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。

血清肌酐升高尤其是合并有少尿时，提示重度子痫前期。

尿酸在慢性高血压病人中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。

心电图检查

临床意义

了解有无心肌损害或传导异常，以及可以发现高血钾或低血钾。

胎心监护

检查描述

自孕32周后应每周行胎心监护，了解胎儿情况。若无激惹试验（non-stress test，NST）或缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）结果可疑者应于3天内重复试验^[24]。

结果

临产患者，若宫缩应激试验（contraction stress test，CST）异常，提示胎儿缺氧，对产程中宫缩不耐受，应及时作剖宫产终止妊娠。

产科超声检查

检查描述

定期做产科超声检查观察胎儿生长发育情况，可及时了解羊水量和胎盘成熟度。

结果

羊水量减少，如羊水指数（AFI）≤80mm、胎儿发育小于孕周、子宫动脉脐动脉血流高阻，均提示胎儿宫内情况不良，应积极处理^[24]。

酌情增加检查

检查描述

出现子痫前期或子痫时，视病情发展和诊治需要在上述基础上应酌情增加以下检查：眼底检查，超声等影像学检查评价肝、肾等器官及胸腹水情况，心脏彩超及心功能检测，头颅CT或MRI检查等。

可选检查

如疑诊嗜铬细胞瘤者可行血浆游离肾上腺素测定、肾脏及肾上腺超声检查，必要时行肾上腺CT检查^[31]。

孕期可利用MP-子痫前期监测系统，其采用无创血流动力学监测方法获得平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、心率（HR）、总的外周阻力（TPR）、血液黏度（V）、血管顺应性（AC）、血流平均滞留时间（TM）等参数，对妊娠高血压疾病进行评估和预测，据此血流动力学分型可分为低排高阻、正常排高阻、高排低阻等多种类型；根据血流平均滞留时间了解微循环的血流变化，指导临床治疗。

新检查

可溶性FMS样酪氨酸激酶-1（soluble FMS-like tyrosine kinase-1，sFlt-1）和胎盘生长因子（placental growth factor，PLGF）有助于预测子痫前期患者的不良结局。2004年《新英格兰杂志》发表文章首次提出sFlt-1增加和PLGF水平降低可以预测子痫前期的发展。sFlt-1/PLGF适用于高风险子痫前期患者的密切监测，帮助临床决策^[32]。sFlt⁃1/PLGF比值对短期预测，尤其排除子痫前期具有临床价值，sFlt⁃1/PLGF比值≤38时阴性预测值（排除1周内发展到子痫前期）为99.3%；sFlt⁃1/PLGF比值＞38时阳性预测值（预测4周内的子痫前期）为36.7%^[33]。

四、诊断及其标准

根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可做出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。

诊断标准

1. 高血压的诊断

HDP的血压诊断标准与成人高血压类似，为间隔至少4h测量血压，2次收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒张压≥90mmHg为高血压^[18]。当收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，可判断为重度高血压。如果这种情况是急性发作且持续时间超过15分钟，这种持续性重度高血压也被称为高血压急症。尽管血压低于140/90mmHg，但如果相较于基础血压，收缩压升高≥30mmHg和/或舒张压升高≥15mmHg，虽然不能作为诊断依据，但仍需要密切观察和随访^[31]。

虽然美国心脏协会重新定义了成人高血压，但在妊娠期进行的大样本多中心临床研究没有显示调整高血压诊断标准能够改善妊HDP的妊娠结局等。因此，妊娠期高血压及重度高血压的诊断标准未做更改。高血压的诊断需至少2次重复测量来明确，如血压值相差＞10 mmHg，则应进行第3次测量，并使用第2次和第3次测量计算平均血压^[45]。

对于疑似特殊类型的高血压：对WCH、隐匿性高血压以及孕中期出现一过性高血压的孕妇，建议行24 h动态血压及家庭自测血压监测（家庭自测血压监测建议使用经过验证的电子血压计），以助于明确诊断。

2. 蛋白尿的检测和诊断

高危孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白。尿蛋白检测应留取清洁中段尿。蛋白尿的诊断标准为^[1]：随机中段尿检测尿蛋白≥（+）；或可疑子痫前期孕妇检测24小时尿蛋白定量，尿蛋白≥0.3g/24h；或尿蛋白/肌酐比值≥0.3。尿蛋白定性比较方便，但是容易受到外界因素的影响；24小时尿蛋白定量比较客观、准确，但比较麻烦，可以用12小时或6小时尿蛋白定量替代。尿蛋白量不作为子痫前期严重程度的独立指标，而且即使尿蛋白阴性，只要血压升高同时合并某些严重表现，仍可作出子痫前期的诊断。此外，应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。

3. 不同分类HDP的诊断

不同分类HDP的诊断需结合血压测量和临床表现进行（表1）。

表1 不同分类HDP的诊断^[1,30,40,41]

风险评估和危险分层

不同学会的不同指南对子痫前期风险因素划分不同（表2）。

表2 不同学会指南的子痫前期风险因素^[18,41,46]

表3 2015版和2020版《妊娠期高血压疾病诊治指南》子痫前期的风险因素对比^[18,34]

注：1 mmHg=0.133kPa；BMI 体重指数；SLE 系统性红斑狼疮；APS 抗磷脂综合征。

并发症诊断

HDP的并发症较多，有些并发症可能发生严重后果，因此对HDP相关并发症进行及时诊疗十分重要（表4）。

表4 HDP的并发症诊断^[30,42,47]

表5 中国DIC诊断积分系统^[48]

注：非恶性血液病每日计分1次，≥7分时可诊断为DIC；恶性血液病临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，≥6分时可诊断为DIC；PT 凝血酶原时间；APTT 部分激活的凝血活酶时间

五、鉴别诊断

在HDP中妊娠期高血压和妊娠合并慢性高血压易于诊断，因此我们重点讨论子痫前期和子痫的鉴别诊断。

（一）子痫前期鉴别

1. 围生期心肌病

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy）是一种发生在妊娠3个月至产后6个月内的扩张型心肌病，其特点是患者既往没有心血管系统疾病，且与妊娠分娩有密切关系，与原发性心肌病有所不同。虽然这种病在临床上并不常见，但对母儿的危害极大。孕产妇往往因充血性心力衰竭、心律失常、血栓或肺栓塞等并发症而导致死亡，病死率高达25%~50%^[52]。目前其确切病因还不是很明确，但是在高龄、多胎、多次妊娠者发病率高，提示本病与妊娠有关。现在普遍认为它是一种围生期的心肌炎，可能是多种因素共同作用的结果。

围生期心肌病诊断原则：①有明显的左心功能异常，左心室射血分数＜45%。②心衰的症状发生在妊娠晚期3个月和产后6个月内。③妊娠前无心脏病，没有其他发生心衰的原因。18%~30%的围生期心肌病患者有轻度或中度子痫前期的表现，因心衰导致的缺氧有轻度血压增高、尿蛋白和水肿，故应与子痫前期心力衰竭相鉴别^[52]。

鉴别诊断要点：病史的鉴别：子痫前期心衰患者存在子痫前期发病过程，围生期心肌病患者往往发病较突然。鉴别见表6^[52]。

表6 子痫前期心衰和围生期心肌病鉴别诊断要点

2. 妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是孕晚期出现的以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、肝衰竭为主要特征的产科并发症，严重威胁孕妇和胎儿的生命健康，病死率高。本病起病急剧，多数孕妇早期仅有恶心、呕吐、上腹痛、烦渴、食欲不振等非特异性症状，黄疸可逐渐加重。在1~2周后病情爆发性进展，患者因凝血功能障碍而出现皮肤瘀斑、消化道出血等症状，然后迅速发展为肝肾功能衰竭、肝性脑病，并造成孕妇昏迷、休克，胎儿早产死胎等严重后果^[53,54]。

AFLP通常结合病史、临床表现和相关检查结果可作出诊断。其中，本病最可靠的诊断方式是肝脏穿刺活检，当发现肝脏细胞肿大、肝细胞脂肪变性时可确诊，但因为是有创操作，所以孕期使用很少。AFLP的临床症状和化验检查与HELLP综合征有相似之处，特别是也有子痫前期的主要症状，且二者可能同时存在，临床鉴别十分困难。其鉴别要点见表7^[55]。

表7 HELLP综合征与AFLP鉴别诊断要点

注：ALT 丙氨酸转氨酶；PT 凝血酶原时间；AFLP 妊娠期急性脂肪肝。

3. 妊娠期血小板减少性疾病

血小板减少（thrombocytopenia）通常由血小板破坏增加或生成减少引起。在妊娠期间，大多数血小板减少是由于血小板破坏增加所导致。血小板破坏增加可能源于大量出血或血管异常，从而导致免疫性破坏、异常血小板活化或消耗。相对较少见的妊娠期血小板生成减少通常与骨髓相关疾病或营养缺乏有关。在妊娠期血小板减少的情况中，约74%为妊娠期特发性血小板减少，约21%由子痫前期引起，约4%与妊娠期免疫因素相关，另外2%为DIC^{[56, 57]}。

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP）以黏膜和皮下出血为主，紫癜以四肢远端散在的出血点或瘀斑为多见。诊断前数月甚至数年即可有月经过多或反复鼻出血的病史。子痫前期性血小板减少（HELLP综合征）皮肤黏膜出血倾向不明显，以血管内溶血为主，可表现为酱油色尿。子痫前期并发HELLP综合征与ITP的鉴别诊断见表8^[56]。

表8 HELLP综合征与ITP的鉴别诊断要点

注：IgG：免疫球蛋白G；ITP：原发免疫性血小板减少症

4. 系统性红斑狼疮

SLE主要发生在青壮年女性，其病因尚不完全清楚，通常认为是遗传因素与环境因素相互影响的结果。SLE的诱因可能包括病毒感染或药物损害，这可能导致免疫缺陷的患者体内生成抗自身细胞核抗体，并产生多种循环免疫复合物。这些免疫复合物沉积在各种靶器官中，导致全身多个器官和组织发生炎症。此外，患者还可能产生针对淋巴细胞、红细胞和血小板的抗体，从而导致这些细胞受损。在所有脏器损害中，肾脏受累最为严重。1982年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准^[58]，评估内容共11项（表9）。

表9 1982年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准^[58]

图片13.png

狼疮肾炎具备重度子痫前期的蛋白尿、高血压以及低蛋白血症、血小板减少等特征，应注意鉴别（表10）^[59]。

表10 子痫前期肾损害与狼疮肾炎鉴别诊断要点

5. 继发性高血压

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）是指发源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其它部位的嗜铬组织中的肿瘤。它可间断或持续分泌过多的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素等），引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，是一种继发性高血压。主要临床表现为血压升高、代谢紊乱，患病率约占高血压患者的0.1％~1％。PHEO患者血压升高发作不定时，而且肿瘤在妊娠期不易触到，妊娠30周后可加重，所以医师如想不到此病或对病情观察不仔细，往往会误诊为子痫前期而延误治疗。子痫前期及嗜铬细胞瘤的鉴别要点见表11^[60]。

表11 重度子痫前期与嗜铬细胞瘤鉴别诊断要点

注：1mmHg=0.133kPa。

6. 慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎，是原发于肾小球的一组免疫性疾病。临床表现包括程度不等的水肿、高血压、蛋白尿和血尿，多数患者随着病程的进展合并肾功能损害。

诊断标准^[61]：①可能存在急性或慢性肾炎病史；②在非孕期或怀孕20周前出现蛋白尿、水肿、高血压等临床症状；③实验室检查：血红蛋白水平可能低于正常值；尿检查可发现蛋白尿，红细胞、白细胞和（或）细胞与颗粒管型；④肾功能检查：由于肾脏具有较强的代偿能力，肾功能异常通常在疾病后期出现；⑤眼底检查：可观察到视网膜血管病变，可能有渗出或出血；⑥肾脏活检病理检查对慢性肾炎的诊断具有重要意义。

慢性肾炎的临床表现包括水肿、高血压和蛋白尿，特别是在妊娠晚期出现症状且没有明确慢性肾炎病史的患者，容易与子痫前期混淆。子痫前期通常发生在妊娠20周以后，主要临床表现的出现顺序为水肿、高血压和蛋白尿。眼底检查显示小动脉痉挛、视网膜水肿，但无动脉硬化弯曲和动静脉压迹。尿中蛋白量不一定，通常无管型。在未伴发DIC的情况下，很少出现血尿。产后逐渐恢复正常。然而，慢性肾炎无自愈倾向，产后病情可能减轻或加重。根据诊断标准，鉴别并不困难。

（二）子痫的鉴别

1. 确定癫痫样发作对于妊娠状态是否纯属偶然，如脑瘤、动脉瘤破裂。

2. 是否妊娠状态使癫痫发作加重，如血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、脑静脉血栓形成。

3. 是否这种癫痫样发作（epileptic attack）为妊娠所特有（如子痫）。

鉴别诊断中应考虑以下问题：①无论患者是否有子痫，持续神经系统功能缺损表明存在解剖学异常，如卒中或占位性病变；②不伴神经功能缺损的癫痫样发作可能由以下因素触发：代谢异常（如低钙血症、低钠血症、低血糖）、毒素（撤药或戒酒、药物中毒）、感染（脑膜炎、脑炎、脓毒症）或者新近头部创伤。病史、体格检查和实验室检查可有助于鉴别这些疾病与子痫。实验室检查包括电解质、葡萄糖、钙、镁、血液学检查、肾功能检查、肝功能检查和毒物学筛查。病人临床病情稳定时，神经影像学检查在特定病例中有价值。子痫惊厥（ convulsions in eclampsia）与神经系统疾病鉴别诊断见表12^[62]。

表12 子痫惊厥与神经系统疾病鉴别诊断

六、误诊防范

（一）易误诊人群

1. 合并各种形式高血压的孕妇

无论是隐匿性、短暂的、还是一过性的高血压，都要注意动态监测。

2. 注意孕妇尿蛋白的变化

机体的24 h内尿蛋白定量波动较大，为消除时间和尿液浓度对尿蛋白的影响，建议采用尿蛋白/肌酐比值（≥0.3）来评价。当尿蛋白定性分析呈阳性时，需排除污染^[63]。

3. 防止遗漏不典型子痫前期-子痫

（1）妊娠20周前出现的子痫前期及子痫

在妊娠20周之前出现的子痫前期-子痫，常合并胎盘滋养细胞疾病。因此，对于在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿、实验室指标异常的患者，需要进行超声检查以排除滋养细胞疾病。同时，评估子宫动脉血流阻力和切迹情况，如果发现子宫动脉切迹，则高度提示子痫前期的可能。此外，还需与肾脏疾病、抗磷脂抗体综合征等内科疾病进行鉴别诊断^[64]。

（2）无蛋白尿的重度妊娠期高血压

以往蛋白尿被认为是子痫前期的典型表现^[65]，提示肾脏受损。在无蛋白尿的情况下，子痫前期的诊断应结合持续性的高血压的症状及异常的实验室检测结果，尤其是重度子痫前期^[66]。

（3）产后子痫前期-子痫与产后HELLP综合征

多数情况下，终止妊娠是治疗妊娠期高血压-子痫前期及HELLP综合征唯一有效的方法，但还有部分产妇在产后出现子痫前期、子痫甚至HELLP综合征等。

（4）不典型HELLP综合征

溶血、肝酶升高和血小板减少是HELLP综合征的三大核心特征。通常，HELLP综合征是在妊娠期高血压病（HDP）或子痫前期的基础上发展而来，但有10%~15%的HELLP综合征患者可能没有高血压和（或）蛋白尿的表现^[67]。

此外，HELLP综合征通常在分娩前或分娩后48小时内发生，但有20%~30%的HELLP综合征患者在分娩后48小时后才出现症状^[67]。因此，当患者在分娩后48小时后出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、黏膜出血以及高血压等症状时，应迅速完善临床辅助检查（如肝酶检测、血小板计数、凝血功能检查），以便及时评估、诊断和治疗。

（二）本病被误诊为其他疾病

● 误诊为脑血管意外、高血压脑病、癫痫。

● 误诊为慢性肾脏疾病。

● 误诊外科急腹症、胃肠道疾病、急性妊娠脂肪肝。

● 误诊为血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征。

（三）其他疾病被误诊为本病

● 慢性肾病的患者在孕期被误诊为子痫前期。

● 既往有慢性高血压但未确诊的孕妇误诊为妊娠期高血压或子痫前期（若存在蛋白尿）。

● 酒精性胰腺炎误诊为子痫前期。

● 围生期心肌病误诊为子痫前期。

● 镜像综合征患者因高血压、蛋白尿、水肿而误诊为子痫前期。

● 妊娠合并主动脉夹层误诊为子痫前期。

●溶血性尿毒症综合征误诊为子痫前期。

●妊娠合并嗜铬细胞瘤误诊为子痫前期。

●高血糖高渗综合征误诊为子痫。

（四）避免误诊的要点

1. 警惕妊娠期高血压疾病首发症状多样性

单项血压升高、单项蛋白尿、血小板降低、低蛋白血症、水肿、体重过增、胎儿生长受限等，都可能是子痫前期首发病情。

2. 产前预警信息判别

产前预警信息包括水肿、体重过度增加、血压轻度升高及血压波动，还包括胎儿生长延缓趋势、血小板进行性下降趋势和血小板降低、低蛋白血症等。出现预警信息要及时追查可能发生原因及全面评估，及时干预阻断。

3. 及时诊断子痫前期

子痫前期的临床表现多种多样，孕妇大多无症状，仅依赖患者症状贻误诊断。避免子痫前期走向重度的首要时机是在患者发生子痫前期时及时准确的诊断，并及时查找可能遗漏的多器官损伤，尤其是隐匿性疾病。重视产前检查，避免被忽略的部分患者首诊直接进入重度子痫前期阶段。

4. 排查各种风险因素

并不是每例子痫前期孕妇都存在所有风险因素，且多数子痫前期见于无明显风险因素的所谓“健康”孕妇。提高对子痫前期风险因素的认识，有助于临床早期识别高风险人群，从而更有针对性地强化妊娠前及产前检查和采取相应预防措施。子痫前期发病的风险因素参见风险评估与危险分层章节。

治疗

一、治疗流程

预防与康复

一、一级与二级预防

HDP病因未明，故目前缺乏肯定的预防方法。但国内外学者多年来从不同方面对HDP的预防进行研究，取得了一些进展，发现了一些方法能起到一定的预防作用。现将HDP的二级预防措施阐述如下。

一级预防

一级预防是指避免疾病的发生，这只有在清楚了疾病的病因并能避免或操纵该病因时才能做到。HDP病因尚未完全阐明，因此尚缺乏肯定的一级预防措施，而针对目前认识的一些高危因素能起到一定的一级预防作用。

1. 养成良好的性格，保持心理健康

研究发现，A型性格是该病的一个重要危险因素，具有A型性格的孕产妇患病风险是非A型性格孕产妇的4.841倍。在妊娠期间，A型性格的孕产妇往往表现出容易紧张、急躁、冲动和情绪波动大等特点，这可能导致神经内分泌功能的异常，从而增加患病风险。有报道指出，孕早期焦虑和抑郁的孕妇患子痫前期的风险是非焦虑抑郁孕妇的3.1倍，这可能与焦虑、抑郁引起的神经内分泌机制改变有关，可能进一步增加子痫前期的风险，并发展为重度子痫前期。子痫前期的发生和加重可能与紧张的工作和家庭环境有关^[85]。

因此，针对高危人群进行心理疏导，帮助孕妇保持轻松的心情，避免长期的紧张、烦躁和抑郁等不良情绪是十分重要的。在孕期，孕妇可以参加孕妇学校，以克服对妊娠和分娩的恐惧以及不必要的担忧。

2. 适当的体育锻炼

妊娠期高血压的患者会恐惧运动导致高血压加重。流行病学调查显示，职业或业余的体育活动者子痫前期发病率低。认为规律的产前运动减少该病的机制为：

①刺激胎盘生长和血液供应；

②减少氧化作用，减轻过氧化损害；

③使母体内皮功能障碍恢复。

虽然以前卧床休息被认为是妊娠期高血压患者的一种预防策略，但支持其成立的证据不足。目前，不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防子痫前期并发症^[86]。长时间的卧床休息会增加血栓形成、肌肉萎缩、心理紧张等风险甚至危及生命。孕期常用一些简单可用的有氧运动，不建议具有一定风险和刺激的运动形式，而且要考虑个体差异，达到适合自身强度的运动量即可。

3. 良好的饮食习惯

孕妇应当注意营养的摄取和膳食的合理搭配。饮食中应多包含富含蛋白质、维生素、铁、钙、钾、叶酸以及其他微量元素（如镁、硒、锌等）的食物。对于钙摄入量较低的人群（＜600mg/d），建议每日口服钙补充量至少为1g/d^[34]或者1.5~2g^[87]；孕期补充锌和镁对预防本病有一定帮助^[87]；至于补充维生素D是否有益尚不确定，虽然可能有益，但目前尚无推荐摄入量；不建议额外补充维生素C和E^[86]；另外，补充深海鱼油或其他长链多不饱和脂肪酸对预防子痫前期并无实质性作用^[3]。

减少过多盐的摄入，不建议严格限制孕期食盐的摄入量，但患者要自发控制食盐量，尤其喜咸高盐饮食习惯者。每人每日食盐摄入量不超过6g（普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满）；注意隐性盐的摄入（咸菜、鸡精、酱油等）。蛋白质中的甲硫氨酸、精氨酸、脯氨酸、牛磺氨酸还能促进钠盐排泄，起到降压作用。增加高钾食物，可促进钠盐排泄，调节细胞内钠与钾比值，对降低高血压有重要意义。增加膳食中纤维素含量对预防该病也有益处。

4. 控制体重

孕前肥胖和孕期体重增长过快被认为是子痫前期发生的高危因素。尽管建议超重孕妇控制体重，但要避免减肥导致胎儿生长受限。孕前BMI应控制在18.5~24.9kg/m2范围内，超重（BMI 25.0~29.9kg/m2）的孕妇在孕期体重增加应控制在7~11.5kg，而肥胖（BMI≥30kg/m2）孕妇在孕期体重增加应控制在5~9kg。孕22~26周体重过度增加可能导致孕中晚期舒张压反弹性升高，孕期过度增重会使妊娠期高血压疾病（HDP）的风险增加2倍。因此，通过关键时间窗的子痫前期体重孕期管理，可能有助于降低妊娠中晚期血压升高、预防子痫前期加重，并改善母儿孕产结局。

5. 保证足够的休息

对于具有高危因素的孕妇，保证充足休息尤为重要，特别是要增加左侧卧位休息时间。当孕妇采用左侧卧位时，可增加回心血量、心排血量以及肾脏和胎盘的血流量。这样可使肾素-血管紧张素-醛固酮系统达到平衡，并降低机体对血管紧张素Ⅱ的敏感性，从而达到降低血压，预防HDP发生的目的。

二级预防

二级预防是指在出现临床明显的病变之前阻断疾病的自然进程，这只有在知道了疾病的病理生理机制、有了早期预测和诊断的措施以及掌握了干预和纠正病理生理改变的方法时才能做到。

1. 筛选高危人群

妊娠前和妊娠各期产科检查首诊时都要注意临床风险因素的筛查^[1]，见表6。

2. 注意预警信息和评估

子痫前期的预警信息包括病理性水肿、体重过度增加、血压处于正常高限[收缩压为131~139 mmHg和（或）舒张压81~89mmHg]、血压波动（相对性血压升高）、胎儿生长受限趋势、血小板计数呈下降趋势及无原因的低蛋白血症等。对于出现的各种预警信息，需要仔细排查各种原因和予以矫正。要密切监测血压变化、增加产前检查的次数、注意孕妇的自觉症状、必要时住院观察。

3. 子痫前期的预测

2019年6月，《国际妇产科联盟（FIGO）孕早期子痫前期预测和预防实用指南》^[46]推荐在孕早期使用联合母体风险因素、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血清胎盘生长因子（placental growth factor，PLGF）、子宫动脉搏动指数（uterine artery pulsatility index，UTPI）进行子痫前期的预测，具体筛查程序如下：

（1）孕产妇的风险因素

孕产妇的风险因素具体请参见“妊娠期高血压疾病-疾病概论-危险因素”章节。

（2）准确记录孕产妇特征、病史和产科病史

医生需准确记录孕产妇的以下情况：

①孕产妇特征，包括妊娠年龄（岁）、产妇体重（kg）、产妇身高（cm）。

②孕产妇种族，包括白人、加勒比黑人、南亚、东亚、混血。

③孕产妇受孕方式，包括自然妊娠、促排卵、体外受精。

④孕产妇既往产史，包括是否为初产妇；经产妇既往有无子痫前期史；有无家族子痫前期史（母亲）；与前次分娩的妊娠间隔（年）；既往超过24周妊娠分娩的分娩孕周（周）和新生儿出生体重。

⑤孕产妇既往病史，包括有无高血压、糖尿病（Ⅰ型、Ⅱ型，胰岛素用量等）、SLE或APS病史。

⑥孕产妇是否吸烟。

（3）血压的测量

MAP由收缩压（systolic blood pressure，sBP）与舒张压（diastolic blood pressure，dBP）的读数计算。MAP=dBP+（sBP－dBP）/3。用于计算患者特定风险。

（4）生物标记物的检测

a. 血清胎盘生长因子（PLGF）

PLGF是一种由滋养细胞分泌的糖基二聚糖蛋白，属于血管内皮生长因子家族成员。

一项系统评价和meta分析结果表明，PLGF在预测子痫前期方面表现优于其他生物指标^[88]。通过检测PLGF浓度，可达到56%的早发型子痫前期预测检出率，同时假阳性率仅为9%^[88]。

b. 胎盘相关蛋白（PAPP-A）

PAPP-A是一种由合体滋养细胞分泌的金属蛋白酶胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor，IGF）结合蛋白，其在胎盘生长发育中起重要作用。

最近一项纳入8项研究、132 076例妊娠早期孕妇的系统评价和meta分析结果表明，母体PAPP-A 浓度低于第5百分位与子痫前期风险有关，OR值为1.94（95% CI 1.63~2.30），其预测子痫前期的检出率为16%，假阳性率为8%^[89]。

（5）子宫动脉搏动指数（UTPI）

有条件者应于妊娠11w+0~13w+6周（胎儿顶臀径42~84mm）行腹部超声，检查子宫动脉搏动指数。

（6）联合风险评估

所有孕妇均应在早孕期进行母体危险因素与生物标记物检测的联合筛查。风险计算器可在https://fetalmedi-cine.org/research/assess/preeclampsia免费获得。推荐采用二阶段预测方案，在早孕期对子痫前期进行风险评估，评估流程见图7。

图7 子痫前期的二阶段筛查策略

第一阶段：在所有孕妇中用母体危险因素与MAP，常规筛查子痫前期的风险；第二阶段：根据筛查结果，选择中等及以上风险人群进行PLGF和UTPI的测量，联合母体危险因素、MAP、PLGF及UTPI进一步筛查。如资源有限，当无法测量PLGF和/或UTPI时，基线筛查应包括母体危险因素及MAP。如果孕妇在妊娠早期非整倍体筛查时检测了血清PAPP-A，那么PAPP-A的结果亦可用于子痫前期风险评估。如联合母体危险因素、MAP、PLGF及UTPI 进行筛查，相关风险评分≥1/100即认为该产妇为子痫前期高风险。

《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》明确指出：已有大量研究验证了可溶性血管内皮生长因子受体1（sFlt-1）和胎盘生长因子（PlGF）可在妊娠中期对早发子痫前期的预测起到一定作用。sFlt‐1/PlGF比值对短期预测子痫前期具有临床价值：①sFlt‐1/PlGF比值≤38时，阴性预测值（排除1周内的子痫前期）为99.3%；②sFlt‐1/PlGF比值>38 时，阳性预测值（预测4 周内的子痫前期）为36.7%^[90]。

迄今为止，尚未建立起有效且具有高特异性的子痫前期预测方法。许多研究尝试通过生化指标或将生化指标与生物物理学参数相结合，以预测孕早期和孕中期子痫前期的发生。然而，无论采用哪种参数指标，对于低危孕妇的阳性预测值仅在8%～33%之间^[91]。

4. 药物预防

2019年国际妇产科联盟（FIGO）^[46]建议在早孕期进行子痫前期的筛查和评估后，明确具有高风险的孕妇应自11~14周+6开始给予每晚150mg阿司匹林，直至妊娠36周或分娩。阿司匹林建议剂量：体重＜40kg者建议100mg/日；体重≥40kg者建议100~150mg/日。在低钙摄入（＜800mg/d）的妇女中，补充钙替代制剂（钙元素≤1g/d）或钙补充剂（钙元素1.5~2g /d）均可能减少早发型和晚发型子痫前期的发生^[46]。

2020年国际高血压学会（International Society Hypertension，ISH）^[92]推荐对于子痫前期高危女性（妊娠期高血压病史、慢性肾病、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血压）或中危女性（首次妊娠、年龄＞40岁、与前次妊娠间隔＞10年、BMI＞35kg/m2、子痫前期家族史、多胎妊娠），在妊娠第12~36周，每天服用75~162mg阿司匹林。对于饮食中摄入钙量较低（＜600mg/d）的女性来说，建议口服补充钙1.5～2g/d。

肝素、维生素C和E、镁、叶酸、二甲双胍和他汀类药物，针对未足月子痫前期的预防没有可靠的证据基础，暂不推荐。

最近一项对16个随机对照试验、共计18 907名受试者的系统评价发现，仅当孕妇在妊娠第16周开始每日服用≥100mg阿司匹林时，才能降低未足月子痫前期的发生率（RR=0.33，95%CI 0.19~0.57，P=0.0001）。若阿司匹林在妊娠16周后开始服用或每日剂量低于100mg，均无法显著降低未足月或足月子痫前期的发生^[93,94]。阿司匹林预防未足月子痫前期的效果依赖于患者的依从性。因此，在每次产前检查时，必须向高风险孕妇强调坚持治疗的重要性，并评估她们的依从性。如果出现阴道少量出血，应进行充分评估，但无需停用阿司匹林。对于对阿司匹林过敏的高风险孕妇，在没有其他有效干预措施的情况下，可以密切观察并增加血压监测频率，以便早期发现子痫前期。

二、康复

● 孕妇应保持愉快的心情，调整自己的心态，避免长期紧张、烦躁、抑郁等不良情绪，可听一些轻音乐来调整和舒缓自己的心情。

● 保证休息和充足的睡眠，尽量左侧卧位，但不建议绝对卧床。

● 适度参加体育活动，运动训练应采用中-低强度有氧训练，以及各类放松性活动，包括气功、太极拳、放松疗法等。

● 饮食上应注意营养丰富均衡，患HDP的孕妇应该适度限盐，推荐每日食盐摄入量控制在6g（尿钠排泄100mmol/d），但对于全身水肿者应当限盐。

● 保持体重合理增长，控制膳食总热量。

三、复诊与随访

妊娠期高血压、子痫前期和子痫患者远期罹患高血压、糖尿病、肾病、冠心病和血栓疾病的风险增加；尤其是糖尿病合并重度子痫前期的患者，发生远期心血管疾病的风险最高，子痫前期、妊娠期高血压患者再次妊娠HDP复发/再发风险增高，应向患者及家属充分告知上述风险，定期监测和随访。

（一）早期（产后1年内）CVD风险管理

在产后42d随访结束前，产科或社区医师需要告知HDP患者远期心血管与代谢性疾病风险，并建议患者在心血管内科或者其他相关专科门诊接受CVD风险评估^[95]。

建议HDP患者分别在产后42d内、8~12周、6个月及12个月积极进行CVD 风险因素评估，并提供改善不良生活方式的指导建议。尽可能采取母乳喂养，有助于降低母体远期CVD的风险^[95]。

（二）中期（产后1~10年）CVD风险管理

增加HDP患者对CVD的认识，采用健康教育和交流沟通，提升患者对健康饮食的自我管理效能，并减少体力活动不足的现象^[95]。

建议对HDP患者进行10年CVD风险评估，并根据CVD一级预防指南进行干预。对于HDP合并CVD风险因素女性，建议至少每年评估1次血压、BMI、血脂和血糖水平^[95]。

（三）远期（产后10年以上）CVD风险管理

建议HDP患者每年开展1次CVD终生风险评估，高危人群需要进行早期干预（包括生活方式以及可逆风险因素的干预，如血压、血脂、血糖和体重等）^[95]。

四、患者教育

HDP特别是重度子痫前期孕妇远期罹患心脏病和高血压、肾脏疾病、血栓形成的风险增加，而且许多发病因素在子痫前期之前就存在，应充分告知孕妇上述风险，加强筛查与自我健康管理，注意进行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂水平及心电图在内的检查。鼓励健康的饮食和生活习惯，如规律的体育锻炼、控制食盐摄入（＜6g/d）、戒烟等^[32,79]。

（一）备孕期管理

建议备孕期女性主动调整不良生活方式，通过适量运动和均衡饮食维持

18.5kg/m²＜BMI＜24.0 kg/m²、血压≤140/90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜6.5%^[95]。

（二）妊娠期管理

建议孕期维持理想体重，并根据孕前BMI制定适宜的个体化孕期体重增长范围。鼓励HDP患者与高危人群进行家庭自我血压监测和24 h动态血压监测^[95]。

针对有胰腺炎病史且伴有严重高甘油三酯血症（尤其≥11.4 mmol/L或≥1 000 mg/dl，1 mg/dl=0.01g/L）的孕妇，可考虑使用处方级ω‑3脂肪酸，慎用贝特类药物^[95]。

参考文献

参考文献（共96篇）

[1]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 55(4): 227-238. 查看更多

[2]Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis[J]. The Lancet. Global health, 2014, 2(6): e323-333.

[3]Steegers E A, Von Dadelszen P, Duvekot J J, et al. Pre-eclampsia[J]. Lancet, 2010, 376(9741): 631-644.

[4]Gillon T E, Pels A, Von Dadelszen P, et al. Hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review of international clinical practice guidelines[J]. PLoS One, 2014, 9(12): 122-122.

[5]Umesawa M, Kobashi G. Epidemiology of hypertensive disorders in pregnancy: prevalence, risk factors, predictors and prognosis[J]. Hypertens Res, 2017, 40(3): 213-220.

[6]Khan K S, Wojdyla D, Say L, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review[J]. Lancet, 2006, 367(9516): 1066-1074.

[7]American College Of O, Gynecologists’ Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2019, 133(1): e26-e50.

[8]贺丹, 张许颖, 庄亚儿, 等. 2006～2016年中国生育状况报告——基于2017年全国生育状况抽样调查数据分析[J]. 人口研究, 2018, 42(6): 35-45.

[9]刘晓莉, 阮炎, 刘亚君, 等. 14省、市、自治区妇女妊娠年龄与妊娠期高血压疾病关系的探讨[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(8): 800.

[10]赵捷, 冯玲. 高龄孕妇的孕期管理[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2017, (01): 100-103.

[11]刘晓莉, 邹丽颖, 陈奕, 等. 孕产妇年龄对妊娠及分娩结局的影响[J]. 中华医学杂志, 2014, (25): 1984-1988.

[12]华琦, 王艳玲. 女性高血压的发病特点及治疗对策[J]. 中华高血压杂志, 2010, (09): 803-805.

[13]Vanek M, Sheiner E, Levy A, et al. Chronic hypertension and the risk for adverse pregnancy outcome after superimposed pre-eclampsia[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2004, 86(1): 7-11.

[14]Chappell L C, Enye S, Seed P, et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study[J]. Hypertension, 2008, 51(4): 1002-1009.

[15]Zetterström K, Lindeberg S N, Haglund B, et al. Maternal complications in women with chronic hypertension: a population-based cohort study[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2005, 84(5): 419-424.

[16]Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, et al. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis[J]. BMJ, 2014, 348: g2301.

[17]Panaitescu A M, Baschat A A, Akolekar R, et al. Association of chronic hypertension with birth of small-for-gestational-age neonate[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2017, 50(3): 361-366.

[18]中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组, 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 妊娠期高血压疾病血压管理专家共识(2019)[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(3): 195-204.

[19]Ayako, Tateishi, Satoshi, et al. Histopathological findings of pregnancy-induced hypertension: histopathology of early-onset type reflects two-stage disorder theory[J]. Virchows Arch, 2018, 472(4): 635-642.

[20]Redman C W, Sargent I L. Latest advances in understanding preeclampsia[J]. Science, 2005, 308(5728): 1592-1594.

[21]Wilczyński J, Tchórzewski H, Banasik M, et al. Lymphocyte subset distribution and cytokine secretion in third trimester decidua in normal pregnancy and preeclampsia[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 109(1): 8-15.

[22]Prins J R, Boelens H M, Heimweg J, et al. Preeclampsia is Associated with Lower Percentages of Regulatory T Cells in Maternal Blood[J]. Hypertens Pregnancy, 2009, 28(3): 300-311.

[23]Faas M M, Spaans F, De Vos P. Monocytes and macrophages in pregnancy and pre-eclampsia[J]. Front Immunol, 2014, 5(30): 298.

[24]谢幸, 苟文丽. 妇产科学. 第8版[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013 .

[25]Ayorinde A A, Bhattacharya S. Inherited predisposition to preeclampsia: Analysis of the Aberdeen intergenerational cohort[J]. Pregnancy Hypertens, 2017, 8: 37-41.

[26]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:85.

[27]Morris R K, Riley R D, Doug M, et al. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis[J]. BMJ, 2012, 345(11): e4342.

[28]庄旭, 林建华. 子痫前期患者24 h尿蛋白值与不良妊娠结局的相关性[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(7): 538-540.

[29]温洁, 陈丹青. 孕期体重管理的安全问题及策略[J]. 中国计划生育和妇产科, 2022, 14(4): 26-28.

[30]华克勤, 丰有吉. 实用妇产科学[M]. 实用妇产科学, 2013.

[31]Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink J W, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy[J]. Kardiol Pol, 2019, 77(3): 245-326.

[32]Obstetricians A C o, Gynecologists, Pregnancy T F o H i. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2013, 122(5): 1122-1131.

[33]Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, et al. Predictive Value of the sFlt-1:PlGFRatio in Women with Suspected Preeclampsia[J]. N Engl J Med, 2016, 374(1): 13-22.

[34]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 50(10): 721-728.

[35]《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版 [J]. 心脑血管病防治, 2019, 19(01): 6-49.

[36]Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F. The 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines – key messages and clinical considerations[J]. Eur J Intern Med, 2020, 82(2018): 1-6.

[36]Bartsch E, Medcalf K E, Park A L, et al. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies[J]. BMJ, 2016, 353(19): i1753.

[37]Smyth A, Oliveira G H, Lahr B D, et al. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2010, 5(11): 2060-2068.

[38]Zhang J J, Ma X X, Hao L, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Outcomes of Pregnancy in CKD and CKD Outcomes in Pregnancy[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2015, 10(11): 1964-1978.

[39]Barton J R, Sibai B M. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome[J]. Clin Perinatol, 2004, 31(4): 807-833.

[40]Croke L. Gestational Hypertension and Preeclampsia: A Practice Bulletin from ACOG[J]. Am Fam Physician, 2019, 100(10): 649-650.

[41]Brown M, Magee L, Kenny L, et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice[J]. Pregnancy Hypertension, 2018, 13: 291-310.

[42]中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016) [J].中华妇产科杂志, 2016, 51(06): 401-409.

[43]Brown MA, Mangos G, Davis G, et al. The natural history of white coat hypertension during pregnancy[J]. BJOG, 2005,112(5):601⁃606.

[44]Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al. Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis, and management recommendations for international practice[J]. Hypertension, 2018, 72(1): 24-43.

[45]唐瑶, 顾蔚蓉, 李笑天. 2021年ISSHP妊娠期高血压疾病临床指南解读[J]. 实用妇产科杂志, 2022, 38(11): 832-837.

[46]Poon L C, Shennan A, Hyett J A, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2019, 145 Suppl 1(Suppl 1): 1-33.

[47]刘兴会, 吴琳, 沙朝晖. 妊娠期高血压疾病并发急性肾功能衰竭的处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22(07): 495-496.

[48]中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017年版)[J]. 中华血液学杂志, 2017, 38(5): 361-363.

[49]杨冬梓, 刘玉昆. 妊娠高血压综合征引起的脑血管意外[J]. 实用妇产科杂志, 2002, 18(5): 263-264.

[50]中华医学会围产医学分会胎儿医学学组, 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎儿生长受限专家共识(2019版)[J]. 中华围产医学杂志, 2019, 22(6): 361-380.

[51]Kovo M, Schreiber L, Elyashiv O, et al. Pregnancy Outcome and Placental Findings in Pregnancies Complicated by Fetal Growth Restriction With and Without Preeclampsia[J]. Reprod Sci, 2015, 22(3): 316-321.

[52]中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编委会. 围生期心肌病诊断和治疗中国专家共识2021[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2021, 5(1): 3-16.

[53]Liu J, Ghaziani T T, Wolf J L. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management[J]. Am J Gastroenterol, 2017, 112(6): 838-846.

[54]Nelson D B, Yost N P, Cunningham F G. Acute fatty liver of pregnancy: clinical outcomes and?expected duration of recovery[J]. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209(5): 456.e451-457.

[55]韩冠亚, 孙慧聪. 妊娠期急性脂肪肝与HELLP综合征的临床特点比较及预后特点[J]. 中国现代医生, 2022, 60(12): 16-19,46.

[56]黎婷, 樊尚荣. 妊娠期免疫性血小板减少症的诊断和处理[J]. 中国妇幼卫生杂志, 2012, 3(6): 341-344.

[57]刘中娜, 蒋荣珍, 滕银成. 妊娠期血小板减少诊疗进展[J]. 医学综述, 2021, 27(4): 685-690,696.

[58]Tan E M, Cohen A S, Fries J F, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis Rheum, 1982, 25(11): 1271-1277.

[59]张岩, 杨慧霞, 廖秦平. 妊娠合并系统性红斑狼疮的妊娠结局及预后[J]. 中华围产医学杂志, 12(2): 117-120.

[60]Oliva R, Angelos P, Kaplan E, et al. Pheochromocytoma in pregnancy: a case series and review[J]. Hypertension, 2010, 55(3): 600-606.

[61]Ramin S M, Vidaeff A C, Yeomans E R, et al. Chronic renal disease in pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2006, 108(6): 1531-1539.

[62]曲垟霖. 妊娠期高血压疾病合并神经系统病变临床分析[D], 吉林大学, 2019.

[63]蔡雁, 王晓莹. 如何监测、预防子痫前期走向重度[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2018, 034(005): 520-525.

[64]Baha, M., Sibai, et al. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia[J]. Am J Obstet Gynecol, 2009, 200(5): 481 e481-487.

[65]Hauth J C, Ewell M G, Levine R J, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group[J]. Obstet Gynecol, 2000, 95(1): 24-28.

[66]Magee L A, Von Dadelszen P, Bohun C M, et al. Serious perinatal complications of non-proteinuric hypertension: an international, multicentre, retrospective cohort study[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2003, 25(5): 372-382.

[67]Hauth J C, Ewell M G, Levine R J, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group[J]. Obstet Gynecol, 2000, 95(1): 24-28.

[68]Organization W H. WHO recommendations: policy of interventionist versus expectant management of severe pre-eclampsia before term[M]. Geneva: World Health Organization, 2018.

[69]Ayala D E, Hermida R C. Ambulatory blood pressure monitoring for the early identification of hypertension in pregnancy[J]. Chronobiol Int, 2013, 30(1-2): 233-259.

[70]Bello N A, Woolley J J, Cleary K L, et al. Accuracy of Blood Pressure Measurement Devices in Pregnancy: A Systematic Review of Validation Studies[J]. Hypertension, 2018, 71(2): 326-335.

[71]孙宁玲.２０１８年欧洲心脏病学会《妊娠期心血管疾病诊疗指南》中妊娠期高血压疾病简介及解读[J].中华高血压杂志, 2019, 27(5): 401-403.

[72]李玉明, 牛建民. 妊娠期高血压疾病血压管理的机遇与挑战[J]. 中国循环杂志, 2015, 30(4): 308-310.

[73]Magee L A, Von Dadelszen P, Rey E, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy[J]. N Engl J Med, 2015, 372(5): 407-417.

[74]高海洋, 齐欣.妊娠期高血压疾病：母亲的当下和未来[J]. 临床内科杂志, 2021, 38(1): 1-4.

[75]Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomized trials of diuretics in pregnancy[J]. Br Med J (Clin Res Ed), 1985, 290(6461): 17-23.

[76]Churchill D, Beevers G D, Meher S, et al. Diuretics for preventing pre-eclampsia[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 7(1): CD004451.

[77]Easterling T R, Carr D B, Brateng D, et al. Treatment of hypertension in pregnancy: effect of atenolol on maternal disease, preterm delivery, and fetal growth[J]. Obstet Gynecol, 2001, 98(3): 427-433.

[78]American College Of O, Gynecologists’ Committee on Practice B-O. ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period[J]. Obstet Gynecol, 2019, 133(2): e174-e180.

[79]Ganzevoort W, Rep A, Bonsel G J, et al. A randomised controlled trial comparing two temporisingmanagement strategies, one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia[J]. BJOG, 2005, 112(10): 1358-1368.

[80]Ascarelli M H, Johnson V, Mccreary H, et al. Postpartum preeclampsia management with furosemide: a randomized clinical trial[J]. Obstet Gynecol, 2005, 105(1): 29-33.

[81]时春艳, 漆洪波, 杨慧霞. 胎膜早破的诊断与处理指南(2015)[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 50(01): 3-8.

[82]Koopmans C M, Bijlenga D, Groen H, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009, 374(9694): 979-988.

[83]Sezik M, Ozkaya O, Sezik H T, et al. Expectant management of severe preeclampsia presenting before 25 weeks of gestation[J]. Med Sci Monit, 2007, 13(11): CR523-527.

[84]Alanis M C, Robinson C J, Hulsey T C, et al. Early-onset severe preeclampsia: induction of labor vs elective cesarean delivery and neonatal outcomes[J]. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(3): 262 e261-266.

[85]Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, et al. Depression and anxiety in early pregnancy and risk for preeclampsia[J]. Obstet Gynecol, 2000, 95(4): 487-490.

[86]Obstetriciansgynecologists A C O, Pregnancy T F O H I. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy[J]. Obstetrics and Gynecology, 2013, 122(5): 1122-1131.

[87]Janet M Catov, Ellen A Nohr, Lisa M Bodnar, et al. Association of Periconceptional Multivitamin Use With Reduced Risk of Preeclampsia Among Normal-Weight Women in the Danish National Birth Cohort[J]. Am J Epidemiol, 2009, 169(11): 1304-1311.

[88]Zhong Y, Zhu F, Ding Y. Serum screening in first trimester to predict pre-eclampsia, small for gestational age and preterm delivery: systematic review and meta-analysis[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2015, 15(25): 191.

[89]Morris R K, Bilagi A, Devani P, et al. Association of serum PAPP‐A levels in first trimester with small for gestational age and adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis[J]. Prenat Diagn, 2016, 37(3): 253-265.

[90]Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, et al. Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia[J]. N Engl J Med, 2016, 374(1): 13-22.

[91]Espinoza J. Recent biomarkers for the identification of patients at risk for preeclampsia: the role of uteroplacental ischemia[J]. Expert Opin Med Diagn, 2012, 6(2): 121-130.

[92]Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines[J]. J Hypertens, 2020, 38(6): 982-1004.

[93]Stephanie Roberge, Emmanuel Bujold, Kypros H Nicolaides. Aspirin for the Prevention of Preterm and Term Preeclampsia: Systematic Review and Meta-analysis[J]. Am J Obstet Gynecol, 2018, 218(3): 287-293.e1.

[94]中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国) , 中华医学会心血管病学分会, 等. 中国高血压防治指南(2018年修订版) [J] . 中国心血管杂志, 2019, 24(1) : 24-56.

[95]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.妊娠期高血压疾病心血管风险综合管理专家共识[J].中华心血管病杂志,2025,53(3):235-246.

收起