小舞蹈病

简介

基础

诊断

治疗

预防与康复

参考文献

简介

小舞蹈病（chorea minor）是急性风湿热在中枢神经系统的特征性表现，约见于15%~26%的风湿热患者^[1,2]，故又称风湿性舞蹈病。该病由Thomas Sydenham于1686年首先描述，故又称Sydenham舞蹈病（Sydenham chorea，SC）^[3]。

SC是儿童急性舞蹈病最常见的病因，也是儿童舞蹈病第二常见的病因，仅次于脑瘫^[4]。在一些发展中国家，SC仍是严峻的健康问题。

目前尚无专门的SC诊断标准，临床上大多沿用美国心脏协会（AHA）1992年修订的急性风湿热Jones诊断标准。

治疗原则为抗生素治疗和预防GABHS感染，降低未来GABHS感染相关风湿活动导致的神经精神损害、心肌炎、心瓣膜病；控制舞蹈症状；中重度患者考虑免疫调节治疗。

基础

一、定义

小舞蹈病（chorea minor）是儿童常见的链球菌感染后自身免疫性神经精神疾病，以面部、四肢、躯干不自主舞蹈样动作、肌张力降低和精神行为异常为主要临床特征。该病是急性风湿热在中枢神经系统的特征性表现，约见于15%~26%的风湿热患者^[1,2]，故又称风湿性舞蹈病。该病由Thomas Sydenham于1686年首先描述，故又称Sydenham舞蹈病（Sydenham chorea，SC）^[3]。

二、流行病学

SC是儿童急性舞蹈病最常见的病因，也是儿童舞蹈病第二常见的病因，仅次于脑瘫^[4]。在一些发展中国家，SC仍是严峻的健康问题。

发病率

自1950年以来，随着公共卫生条件的改善和抗生素的广泛应用，美国、西欧等发达国家SC和风湿热的发病率明显下降，但仍有流行性和散发病例，一项对儿童急性运动障碍的前瞻性研究显示，其中SC占比为5.7%^[5]。在一些发展中国家，SC仍是严峻的健康问题。

三、病因

遗传易感性

SC患者一级亲属运动障碍、情绪障碍患病率高，提示遗传易感性在本病的发生中具有一定作用。

激素水平

此病好发于围青春期，女孩多见。可发生于青年女性妊娠早期，以后怀孕时可复发（即妊娠舞蹈症），提示此病与激素水平改变有关。

感染性因素

此病的发生与A组β-溶血性链球菌（GABHS）感染引起的扁桃体炎及咽喉炎密切相关。1956年，Taranta和Stollerman等^[6]建立了溶血性链球菌群感染与SC发生之间的病因关联性。一些研究显示，50%~90%的SC患者存在针对基底节神经元的抗体^[7]。链球菌M蛋白特异性表位可与基底节神经元组织发生免疫交叉反应^[8]。

四、发生机制

参见本书《舞蹈病总论》章节。

诊断

一、诊断流程

注：ESR 红细胞沉降率；CRP C-反应蛋白；ASO 抗溶血性链球菌素O；SLE 系统性红斑狼疮。

图1 SC诊断流程^[9]

二、问诊与查体

问诊与症状

问诊技巧

详细询问患者的家族史、既往呼吸道感染/发热/关节炎/心肌炎病史、服药史等。

症状

尽管有成年起病的病例报告，发病年龄大多在8~9岁^[1]。女性多见，大约为男性的2倍^[10]。典型病例发病前4~8周有A组β溶血性链球菌（group A beta-haemolytic streptococci，GABHS）感染咽喉炎病史，除少数因精神刺激而急骤起病外，通常呈亚急性或隐匿性起病。患者在发病早期常伴有虚弱乏力、情绪不稳、注意涣散、易激动、多动、举止笨拙、持物不稳、字迹歪歪扭扭等表现，随着面部、手指不自主动作日趋明显和其他部位逐渐受累，才引起注意。SC的严重程度差别很大，轻症者的日常任务可以不受影响或仅有轻微影响，而重症者受到明显影响，最严重的表现是严重的肌张力低下而卧床不起，即麻痹性舞蹈病（chorea paralytica）^[11]。

舞蹈样症状

表现为无法控制、不规则、变幻不定、幅度不等的急促舞蹈样动作，在面部表现为挤眉弄眼、噘嘴、吐舌、口角抽动或下颌异动。动作不能维持相当常见，特别是伸舌或注视时。在上肢表现为各关节不规则、无节律屈伸、内收。在躯干可有脊柱弯伸、扭转和不规则的呼吸动作。以上舞蹈样动作在情绪紧张时加重，放松时减轻，睡眠时消失。舞蹈样动作大多为全身性的，但20%的患者仅见于一侧肢体，即偏侧舞蹈病（hemichorea）^[12]。

精神行为症状

可出现兴奋躁动、易激惹、失眠、幻觉、妄想等精神症状。强迫症状、注意缺陷多动障碍多见^[13]。Punukollu等^[3]对1429项研究的系统回顾显示，49项研究报告了神经精神症状，其中强迫症最为多见，其他常见的精神合并症包括注意缺陷多动障碍、情感障碍、抽动障碍、执行功能障碍等。Moreira等^[14]的调查显示，24%的SC患者合并强迫症，14%合并严重抑郁症，16%合并广泛性焦虑症，24%合并社交恐怖。Teixeira等^[15]的研究显示，SC患者合并偏头痛显著多于对照组。

风湿热症状

60%~80%的SC患者心脏受累，特别是瓣膜功能障碍，如二尖瓣反流、主动脉瓣关闭不全等。大约30%的患者合并风湿性关节炎^[1]。

查体与体征

体征

小腿腱反射不受影响或者改变

除舞蹈样动作外，患者语言流利性下降，肌张力与肌力减退。腱反射不受影响，或可能在引出腱反射后因肌张力低下和肌肉持续收缩并且松弛延迟的共同作用而使小腿悬在半空，即“悬停（hung up）”^[16]，或可能出现钟摆样膝跳反射：患者坐位悬腿，叩击膝腱（膝盖下韧带）时，患者小腿摆动多次方停止。患者深、浅感觉无异常。

手臂舞蹈样手姿（choreic hand）

手臂前伸时因张力过低而腕部屈曲、掌指关节过伸。

手臂勺型手（spooning）

嘱患者坐位，手臂自肩部充分向前伸展，手旋前，手指充分张开。SC患者掌指关节对称性过伸（看起来像勺子）。

手臂触地得分（touchdown）

患嘱者坐位，手臂自肩部充分向上伸展，并且手掌相对（就像橄榄球运动中“触地得分”的姿势）。SC患者表现为肘屈曲，手旋前。

手指挤奶妇手（milkmaid grip)

嘱患者紧握检查者手指，可感觉患者握力时大时小，时紧时松，也称盈亏征（wax-waning sign）。

三、辅助检查

优先检查

头颅CT/MR

结果

头部CT往往无特异性发现，部分患者可显示基底节区低密度病灶和水肿^[17]；部分患者急性期MR显示基底节体积扩大、尾状核和壳核T2高信号，一些研究显示，这些异常可于发病后6~14个月内恢复正常，持久的异常似乎与更为长期的病程有关^[18-20]。

临床意义

头颅影像学是排除其他原因所致舞蹈病的重要方法，如脑血管病、脑瘫、脑肿瘤、脑炎（包括自身免疫性脑炎）、代谢性脑病等。

心脏彩超

临床意义

评估心脏瓣膜是否受损。

血液学检查

结果

外周血白细胞计数增加、红细胞沉降率（ESR）增快、C-反应蛋白（CRP）升高；其他检查，如血糖、电解质、肝肾功能，甲状腺功能，铜蓝蛋白；抗核抗体、抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子、育龄期女性妊娠试验等，有助于鉴别诊断^[9,21]。

链球菌感染相关检查

结果

抗溶血性链球菌素O（ASO）水平在GABHS感染后3~5周达到峰值，随后数周逐渐下降；抗DNA酶B抗体滴度则在GABHS感染后8~12周达到峰值，随后维持在较高水平数周到数月；咽拭子培养可以明确GABHS感染，但仅少数（＜15%）患者细菌培养呈阳性^[22]。上述检查的阳性率大约15%~80%^[23,24]。

Universidade Federal de Minas Gerais小舞蹈病量表

检查描述

该量表包含27个子项目，对SC患者的日常活动表现、行为异常、运动功能进行定量评分。

临床意义

可用于评估SC自然病史及治疗效果。

可选检查

PET或SPECT扫描

结果

部分患者PET或SPECT扫描可见可逆性纹状体高代谢，以及纹状体高灌注或低灌注^[25,26]。

临床意义

有助于与遗传性舞蹈病（如亨廷顿舞蹈病）相鉴别，后者常为纹状体低代谢^[27]。

脑电图

结果

55％~75％的患者脑电图异常，表现为非特异性轻度弥漫性慢波^[9]。

新检查

血清学检查

结果

IgG、IgM、IgA水平均升高。

脑脊液免疫印迹法检测

检查描述

脑脊液免疫印迹法检测抗基底神经节抗体阳性，诊断灵敏性达92.5％，特异性达94.7％^[28]。抗基底神经节抗体监测目前多用于临床研究。

四、诊断及其标准

诊断标准

目前尚无专门的SC诊断标准，临床上大多沿用美国心脏协会（AHA）1992年修订的急性风湿热Jones诊断标准^[29]。

该诊断标准包括3个方面，即主要临床表现（包括心脏炎、游走性多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下结节）、次要临床表现（包括关节痛、发热、既往风湿热病史、ESR增高、血清CRP增高、心电图P-R间期延长）和链球菌感染证据（包括近期猩红热病史，A族链球菌咽拭子培养阳性、快速链球菌抗原试验阳性及ASO滴度升高）。

如明确存在链球菌感染的证据，具备2项主要表现，或具备1项主要表现+2项次要表现，即可诊断急性风湿热。需要注意的是，Jones标准只能指导诊断，并不意味着它是“金标准”。

2015年AHA再次修订Jones标准（表1），将亚临床心脏炎纳入急性风湿热的主要临床表现之中，并区分中高/低风险人群^[30]。

表1 Jones诊断标准（2015年修订）^[30]

注：^a低风险人群：学龄期儿童（5～14岁）急性风湿热年发病率≤2/10万或风湿性心脏病综合患病率≤0.1%；^b中/高风险人群：儿童不能明确是否来自低风险人群；ESR：红细胞沉降率（^c在病程中不断变化，取峰值）；CRP：C-反应蛋白（^dCRP应大于实验室参考值上限）；^e心电图P-R间期延长应除外年龄的影响，应除外心脏炎作为主要标准时。

共病

神经精神合并症，如强迫症、注意缺陷多动障碍、情感障碍、抽动障碍、执行功能障碍、抑郁症、焦虑症等。风湿热相关合并症可参见Jones标准诊断。

五、鉴别诊断

除了与先天性舞蹈病、良性家族性舞蹈病、亨廷顿舞蹈病等相鉴别外，还应与自身免疫性疾病、扭转痉挛（torsion spasm）、抽动秽语综合征（Tourette syndrome）相鉴别。

自身免疫性疾病

病史/体征/症状的鉴别

在儿童期，亚急性或隐匿性舞蹈病大多为自身免疫性疾病，其中以SC为主。此外，亚急性舞蹈病也可能由其他获得性因素引起，如病毒性或自身免疫性脑炎、系统性红斑狼疮、脑卒中、脑瘫、甲状腺功能亢进、核黄疸等，以及药物因素。在诊断过程中，通常根据患儿的病史、家族史和神经系统检查结果进行鉴别，以区分SC与其他疾病。

辅助检查的鉴别

对于不典型的患者，可能需要进一步进行神经影像学检查、脑脊液分析及其他相关实验室检查，以排除其他诊断可能。例如，通过抗核抗体检测筛查系统性红斑狼疮，或通过神经系统自身抗体检测筛查自身免疫性脑炎。

扭转痉挛

病史/体征/症状的鉴别

又名扭转性肌张力障碍，首发症状大多是一侧下肢的的轻度运动障碍，随后四肢、躯干以至全身剧烈不自主扭动和姿势异常。一般为缓慢持续的躯干和近端肢体不自主扭动，快速的扭转痉挛可能被误认为舞蹈样运动。儿童期扭转痉挛常持续存在，无链球菌感染相关表现，肢体扭动时肌张力增高，扭转停止后转为正常或减低，故又称扭转性肌张力障碍^[32,33]。

抽动秽语综合征

病史/体征/症状的鉴别

男孩多于女孩，临床主要特点为多形性抽动，表现为反复、快速、刻板的多发肌肉抽动，常累及头面部、颈群肌及咽喉部肌肉，爆发性发音和秽语。抽动前常有先兆感觉，患者能短暂的抑制抽动。

六、误诊防范

易误诊人群

成年起病的患者容易被误诊。

本病被误诊为其他疾病

SC患者易被误诊为精神行为疾病、先天性舞蹈病等。

其他疾病被误诊为本病

扭转痉挛、习惯性痉挛、良性家族性舞蹈病、手足徐动症、Wilson's病。

避免误诊的要点

仔细询问病史，包括前驱感染史、用药史、家族史；重视风湿热相关症状、体征、辅助检查。

治疗

一、治疗流程

预防与康复

一、一级与二级预防

一级预防

社区卫生宣教，注意手卫生，加强个人防护，房间开窗通风，规律体育锻炼，作息规律。早期识别、治疗呼吸道感染，有指征的患者给予抗菌药物治疗。

二级预防

强烈推荐应用抗生素进行二级预防，AHA的建议如下：

1.急性风湿热伴心脏炎及心脏后遗症（持久心瓣膜病）者，应持续预防10年或直至40岁后（取时间较长者）。

2.急性风湿热伴心脏炎但无心脏后遗症者，应持续预防10年或直至21岁后（取时间较长者）。

3.急性风湿热无心脏炎者，应持续预防5年或直至21岁后（取时间较长者）。首选苄星青霉素Ｇ，＜27kg：60万Ｕ；≥27kg：120万Ｕ，每3~4周肌内注射1次，或青霉素Ｖ口服（250mg/次，２次/ｄ），但口服预防疗效较肌内注射差。已进入青春后期或成年且至少５年内未患急性风湿热者，可由肌内注射改为口服预防。对青霉素过敏者首选大环内酯类抗生素，如红霉素250mg/次，２次/ｄ^[35,42,43]。

参考文献

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收起